פרופ' דוד ברנסקי,
מנהל מחלקת ילדים, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים.
חום מתרחש כשתהליך דלקתי, זיהומי או שאינו זיהומי, פועל הדדית עם מנגנוני ההגנה של הגוף.
חום מוגדר כעליית טמפרטורת הגוף עקב העלאת סף מרכז החום המצוי במוח (באזור הנקרא היפותלמוס). ניתן לתאר אזור זה כתרמוסטט המכייל את עצמו, כתגובה לגירויים שונים, ושולח מסרים לצורך תיקון המצב ואיזונו. יצירת חום או איבוד חום מתרחשים בניסיון לאזן טמפרטורת גוף נמוכה או גבוהה.
חום יכול להופיע בתגובה לקשת רחבה של גורמים:
- תהליך דלקתי זיהומי.
- מחלות דלקתיות לא זיהומיות, כמו דלקת מיפרקים.
- מחלות הורמונליות (אנדוקרינולוגיות), כמו יתר פעילות של בלוטת התריס (תירוטוקסיקוזיס).
- מצבי אלרגיה.
- מחלות מעי דלקתיות.
- מחלות ממאירות.
- קדחת ים תיכונית (FMF).
- נטילת תרופות.
רוב מקרי החום אצל ילדים הם על רקע של תהליך דלקתי-זיהומי.
חום גבוה הוא אחת התלונות השכיחות בילדים. כ-70% מהילדים מגיעים לרופא בגלל חום. בדרך כלל נלוות לחום גם תלונות אחרות, אך לפעמים חום גבוה הוא הסיבה היחידה שבגללה פונים ההורים לרופא. עליית החום אצל ילדים נובעת מגורמים רבים. החום הוא סימפטום בלבד, ואינו מחלה בפני עצמה. מחלות זיהומיות הנגרמות על ידי חיידק או נגיף (וירוס) הן הסיבה העיקרית, וסיבות אחרות הן דלקת שאינה זיהומית, למשל דלקת מיפרקים, תגובה אלרגית, הרעלה, אובדן נוזלים ותגובות לטמפרטורה חיצונית, כמו למשל מכת חום. בכל אחד מהמצבים הנזכרים, מרכז בקרת החום במוח מגיב כטרמוסטט: בתגובה להעלאת טמפרטורת הגוף הוא מנסה לתקן את המצב בעזרת איבוד חום באמצעות הזעת יתר. למעשה, ברוב המקרים, עליית חום משמשת כמנגנון הגנה מפני גורמים זיהומיים, חיידקיים או נגיפיים, בכך שטמפרטורה גבוהה אינה מאפשרת קצב ריבוי אופטימלי לאותם גורמים.
חום גבוה אצל ילדים אינו בהכרח סימן למחלה קשה ומסוכנת. בקרב אחוז גדול מאוד של ההורים קיימת דאגה מעצם עליית החום, ולא מהגורם שהביא לעליית החום. בדרך כלל טמפרטורת גוף מתחת ל-40 מעלות צלסיוס אינה מסוכנת כשלעצמה, ואין כל סיבה להיבהל. טיפול תרופתי יוריד את טמפרטורת הגוף של תינוק או ילד מ-39.5 מעלות ל-38 מעלות, ואין כל צורך לשאוף להוריד את החום לפחות מכך.
חום כשלעצמו אינו סיבה להגעה לחדר מיון, אלא מידת חומרת המחלה שבעטיה נגרם החום. כאשר מחלה מלווה בסימני מצוקה, כמו קוצר נשימה, איבוד נוזלים, שינוי במצב ההכרה, כאבים חזקים ואי-שקט - יש מקום להביא את הילד לחדר מיון.
אין כל סיבה לפחוד מחום. החום הוא סימפטום בלבד, ואינו מחלה. יחד עם זאת, חום גבוה מלווה בדרך כלל בהרגשה כללית רעה, לכן יש מקום לטפל בו.
טעות נפוצה היא, שטיפול בחום גבוה מוריד את החום לערך נורמלי. בדרך כלל טיפול בחום מוריד את הטמפרטורה בכמעלה וחצי, כחצי שעה לאחר נטילתו, כך שחום של תינוק או ילד שטמפרטורת גופו היתה 39.5 מעלות, תרד לאחר טיפול תרופתי ל-38 מעלות, וכאמור אין כל צורך לשאוף להוריד את החום מתחת לערך זה.
התשובה לשאלה זו אינה חד-משמעית. אם חום של תינוק גורם לו לחוסר מנוחה ולאי-שקט, התינוק יתעורר בדרך כלל מעצמו. לעומת זאת, אם הוא נינוח, אין הכרח להעירו. ילד גדול יותר, שחשים שהוא סובל מחום גבוה, ניתן להעמיד מולו מאוורר, אפשר לשים על מצחו מטליות לחות, לדאוג שיהיה מכוסה בכיסוי קל בלבד, וכשיתעורר ניתן יהיה לתת לו תכשיר תרופתי להורדת החום.
כשקיימת היסטוריה רפואית של פירכוסי חום יש מקום להעיר את הילד מהשינה ולטפל בחום הגבוה.
טעות נפוצה למדי היא מתן תרופה להורדת חום במינון נמוך מדי. אקמול (וכן דקסמול, אלדולור, טיילנול, פרהצטמול וכו') היא אחת התרופות השכיחות והמקובלות לטיפול בחום, והמינון הרצוי למנה הוא 10-15 מ"ג לכל ק"ג משקל גוף. ניתן לחזור על מנה כזאת מדי 4 שעות. אם מתוך חשש משתמשים במינון נמוך מן המומלץ, התגובה אף היא תהיה "נמוכה מהמומלץ", והחום לא ירד, או שירידת החום תהיה מועטה בלבד.
יש לדעת שתכשיר זה נחשב לבטוח, אם הוא ניתן במינון המומלץ. הטווח שבין המנה הטיפולית למנה הטוקסית הוא גדול. מנה טוקסית (רעלית) היא מנה גדולה, שגורמת לתופעות לוואי, אשר עלולות לגרום לנזק בלתי הפיך לאיברים חיוניים, ואפילו למוות. ככל שהמרחק בין המנה הטיפולית למנה הטוקסית גדול יותר, התרופה בטוחה יותר, וככול שהמרחק קטן יותר, התרופה בטוחה פחות, ועלולה לגרום לתופעות הרעלה, אפילו בשימוש לתקופה קצרה. למרות בטיחותו, על ההורים להקפיד לאחסן אקמול, כמו את כל שאר התכשירים הרפואיים, הרחק מהישג ידם של ילדים. הרעלת אקמול עלולה להיות קטלנית. ללא טיפול מידי, תוך כמה שעות, עלולה הרעלת אקמול לפגוע בכבד ולגרום לאי-ספיקת כבד, עד כדי צורך בהשתלת כבד דחופה, ולא, החולה עלול למות.
ישנן תרופות נוספות המיועדות להורדת חום עקשני, ובהן ניתן להשתמש כקו הגנה שני. התרופה המוכרת יותר היא דיפירון (אופטלגין, נובלגין ופנלגין). במקרים של חום גבוה מאוד, כלומר כ-40 מעלות, או אם החום אינו יורד לאחר טיפול באקמול, ניתן לתת דיפירון, לבד או בשילוב עם אקמול.
במקרים של ילדים סרבנים, שאינם מוכנים לקבל את התרופה, או שיורקים אותה מהפה, ניתן להשתמש בנר במתן בפי-הטבעת. יש לשים לב לכך שהילד אינו משלשל. אם יש צורך בחצי נר, רצוי לחצות אותו לאורכו ולמרוח מעט שומן בקצהו, כדי להקל את המעבר בפי-הטבעת, ולהקטין את החיכוך בזמן החדרת הנר.
רצוי שהילד יהיה לבוש בלבוש קל. המטרה היא, כאמור, להוריד את החום, ואין צורך לעטוף את הילד בביגוד כבד או בשמיכות. יש להקפיד על חדר מאוורר. בימי קיץ חמים מאוורר חשמלי יתרום לשיפור ההרגשה, ואף יסייע בהורדת החום. גם אמבטיה פושרת (אף פעם לא קרה!) עשויה לסייע בהורדת החום.
עיסוי באלכוהול הוא מסוכן, ולכן הוא אסור בשימוש (האלכוהול עלול להיספג דרך העור, במיוחד כאשר הוא נמרח על פני שטחי גוף נרחבים).
הישמרו מעצות אחיתופל, כמו להכניס את הילד לאמבטיה חמה, כדי שהוא יזיע, ואז, כביכול החום ירד. זוהי כמובן עצה מסוכנת! לעומת זאת, רטיות מים קרים על חלקי הגוף ישפרו את הרגשתו של החולה ויתרמו להורדת החום, אך כפי שאין להכניס את הילד לאמבטיה קרה, כך אין לעטוף את כל גופו במטליות ספוגות במים קרים.
יש ילדים המגיבים בחום גבוה מאוד, ללא יחס לחומרת המחלה (תופעה שכיחה מאוד). ילדים אלה מקבלים חום גבוה אפילו בהשוואה לאחים ולאחיות, בני אותה משפחה, ולבני גילם. הסיבה לכך אינה ברורה. אין לחום הגבוה כשלעצמו משמעות כלשהי ביחס לחומרת המחלה, ואין הדבר צריך להחשיד שקיימת בעיה בתינגודת החיסונית של הילד.
ודאי שלא כל חום מחייב בדיקת רופא. למשל בזמן בקיעת שיניים, חום של תינוק יכול לעלות ל-38 מעלות בליווי מעט נזלת, ואין צורך בבדיקה של רופא. גם לתינוק בן 6 חודשים שקיבל חיסון ובעקבות זאת חומו של התינוק עלה ל-39 מעלות ניתן להסתפק בהורדת החום, מבלי לפנות לרופא. למעשה עליית חום שאינה מלווה בסימנים או בסימפטומים מדאיגים, הילד נינוח, אינו מראה כל סימני מצוקה, שותה ומוכן לאכול (גם אם פחות מהרגיל)- אינה מחייבת בדיקת רופא.
במקרים של חום אצל ילדים ותינוקות בגיל יותר מחודשים ספורים, שאינו מלווה בתלונות או בסימפטומים נוספים, עדיף להמתין יום לפני שפונים לרופא, כדי לאפשר לסימני המחלה להתפתח, דבר שיקל על אבחון המחלה וזיהוי המחולל, ויאפשר טיפול מכוון יותר.
עליית החום אצל יילודים ותינוקות ובמיוחד בחודשיים הראשונים לחייהם מחייבת בדיקה של רופא ילדים. בגיל זה גם חום ללא סימני מחלה אחרים יכול להצביע על מחלה זיהומית קשה, שללא טיפול מתאים ומהיר עלולה להוות סכנת חיים.
עד המחצית השנייה של המאה הנוכחית, לפני תקופת החיסונים, היו חיי הרופא קלים ופשוטים בבואו לאבחן מחלות חום. הוא היה מסוגל לאבחן, על סמך בדיקה קלינית וללא שימוש בבדיקות מעבדה, את כל מחלות הילדים, כגון: חצבת, אדמת, אדמדמת, חזרת, סקרלטינה (שנית) ועוד.
כיום, החיסונים שינו את שכיחות מחלות הילדים הקלאסיות, את אופי המחלות ואת התמונה הקלינית שלהן. ישנם חיסונים שאינם נותנים הגנה של מאה אחוז, ובדרך כלל מחלה לאחר חיסון קלה יותר, דהיינו, סימניה פחותים מסימני אותה המחלה אצל אדם שלא חוסן.
פיתוח תכשירים אנטיביוטיים שונים צמצם באופן ניכר את התחלואה במחלות מסוימות, כמו דיפטריה (קרמת), ושינה את מהלכן של מחלות אחרות, כמו למשל, סקרלטינה (שנית), הנגרמת על ידי חיידק הסטרפטוקוקוס.
בעקבות מתן חיסונים, מחלות כמו חצבת ואדמת יכולות להתבטא בצורה קלינית שונה אצל ילד שחוסן נגדן, בדרך כלל בצורה קלה יותר. הפריחה אינה בהכרח מתאימה לתיאור הקלאסי המופיע בספרי הלימוד, אשר בעבר היתה ניתנת לזיהוימהיר בהסתכלות בלבד. כיום יש דמיון באופי הפריחה ובפיזורה על פני חלקי הגוף השונים של מחלות נגיפיות שונות בתכלית. לכן אבחון המחלות השונות קשה לעתים. הרופא המטפל, עשוי להסתפק באבחנה כללית של מחלה נגיפית (וירלית), מבלי לפרט את טיבה במדויק.
אנטיביוטיקה תינתן על ידי הרופא רק למחלה חיידקית. הרופא ישתדל לתת את התרופה האנטיביוטית בעלת טווח הפעולה הצר ביותר והיעיל ביותר נגד החיידק שנגדו יש לטפל.
טווח פעולה צר מבטא פעילות נגד הקבוצה הקטנה ביותר של חיידקים, שנגדם מכוון הטיפול. לדוגמא, לצורך טיפול מוצלח להדברת החיידק סטרפטוקוקוס ניתן לתת מספר רב של תכשירים אנטיביוטיים: פניצילין, תכשיר פניצילין סמי-סינטטי (תעשייתי בחלקו), כמו אמפיצילין ואמוקסיצילין, תרכובת של אמוקסצילין ותכשיר המגביר את פעילותו של האמוקסיצילין (אוגמנטין), אריתרומיצין ותכשירים ממשפחת הצפלוספורינים. מבין כל התכשירים שנמנו לעיל תרופת הבחירה היא פניצילין, מפני שהיא תדביר את הסטרפטוקוקוס ולא תפגע בחיידקים אחרים שנוכחותם בגוף חשובה, במיוחד חיידקים המצויים במערכת העיכול. הסיבה לכך היא הפעילות צרת הטווח של הפניצילין בניגוד לתרופות אחרות בעלות טווח פעולה רחב, המדבירות גם חיידקים אחרים.
לעומת זאת, כשיש חשד לזיהום קשה על ידי חיידק שטיבו אינו ידוע, נותנים תכשיר אנטיביוטי בעל טווח פעולה רחב, עד לבירור טיבו של החיידק באמצעות תרביות ובחינת רגישותו לסוגי האנטיביוטיקה השונים.
יהיו מקרים שבהם ילד יטופל בתכשיר אנטיביוטי שלא ישפיע על מהלך המחלה. הרופא הנבוך יאמר שקיימת אפשרות שמדובר במחלה נגיפית (וירלית), אך הוא אינו יכול לשלול בוודאות את האפשרות שבכל זאת מדובר בחיידק שאינו מגיב לאנטיביוטיקה. זוהי אינה חוסר מקצועיות, אלא קשיים אובייקטיביים באבחנה.
כדי לסבך את המצב עוד יותר, נתאר ילד החולה במחלת חום המלווה בפריחה, המגיע אל הרופא לאחר שקיבל תכשיר אנטיביוטי. לעתים קרובות קשה לרופא להחליט אם זוהי מחלה נגיפית שהפריחה היא חלק מהביטוי הקליני שלה, או שמדובר בפריחה על רקע אלרגי המבטאת רגישות לאנטיביוטיקה. לפיכך, לא מעט ילדים ומבוגרים מצוידים באבחנה מוטעית של רגישות לאנטיביוטיקה בגלל פריחה נגיפית.
חיידקים מסוימים מפתחים דרכים מתוחכמות להתגבר על סוגי אנטיביוטיקה, לכן שימוש באנטיביוטיקה שלא לצורך (במיוחד באנטיביוטיקה רחבת טווח) לא רק שאינו עוזר, אלא אף גורם לפיתוח זנים עמידים של חיידקים. חיידקים מפתחים עמידות נגד אנטיביוטיקה בכמה דרכים. הם יכולים לפתח אנזימים (כמו Beta Lactamase) אשר משנים את מבנה האנטיביוטיקה, ובכך מונעים את פעולתה.
חיידקים יכולים ליצור מנגנונים המונעים את חדירת האנטיביוטיקה לתוך תאיהם, ומסוגלים לשנות את מבנה החלבונים שלהם, ובכך לשבש את פעולת האנטיביוטיקה עליהם ולמנוע את השפעתה.
החיידקים ה"מתוחכמים" הללו מסוגלים להעביר את המידע ליצירת כל מנגנוני העמידות המתוארים לזנים אחרים של חיידקים.
במשך הזמן, נוצרות אוכלוסיות חיידקים עמידות יותר ויותר לתכשירי אנטיביוטיקה שונים, והטיפול בהם הופך קשה ומורכב יותר. כתוצאה מכך אנו נזקקים לסוגי אנטיביוטיקה מורכבים יותר, שלהם תופעות לוואי לא מבוטלות. קיים חשש רציני של הופעת חיידקים בעלי תנגודת לרוב סוגי האנטיביוטיקה המוכרים כיום, אם לא לכולם. מצב כזה בהחלט מעורר דאגה לעתיד, ולכן אין לדרוש מהרופא תרופה אנטיביוטית לטיפול בחום. היא לא תוריד אותו, ובסופו של דבר אף תפחת יעילותה.
