סל הבריאות

מפעם לפעם אנחנו שומעים דרישה להכניס תרופה מסויימת או טיפול רפואי מסויים לסל הבריאות ( סל התרופות והטיפולים הרפואיים ), ויש לקבוע קריטריונים שלפיהם נוכל לבדוק באילו מקרים יש להיענות לדרישה זו?

כיום מתבצע עדכון סל הבריאות ע"י ועדה מקצועית, שמדרגת את התרופות החדשות לפי סדר חשיבותן; אולם, הוועדה אינה יכולה לקבוע מה גודל התקציב שיוקצה לעדכון הסל - קביעה זו היא באחריות משרד האוצר, כך שבסופו של דבר, האוצר הוא שקובע איזה תרופות ייכנסו לסל ואיזה יישארו בחוץ. קביעה זו מעוררת ביקורת - ע' למשל בדבריו של יו"ר ההסתדרות הרפואית בכתב העת "חברה" מספר 16 - http://www.yesod.net/yesod/archives/2004/12/post_75.html .

לכאורה, כאשר מדובר בהצלת חיים (למשל טיפול שעשוי להציל חולי סרטן), אין כל מקום לדיון, מובן מאליו שיש להכניס את הטיפול לסל הבריאות, כי לחיים יש ערך אינסופי, ואפילו חיים של אדם אחד שווים פי אינסוף מכל הכסף שבעולם. גם בתורה נאמר " לא תעמוד על דם רעך ". ואם אין תקציב - אז צריך לקצץ בכסף לישיבות / להתנחלויות / לתרבות / לספורט / לקיבוצים (סמן את מה שנראה לך מיותר).

אבל האם זה לחיים באמת יש ערך אינסופי?

לפני שמחליטים מה המדינה צריכה לעשות, יש לחשוב מה כל אחד ואחד מאיתנו מוכן לעשות באופן אישי. המדינה היא לא כספומט - היא אוסף של אנשים שצריכים ביחד לממן פעולות מסויימות, ולפני שדורשים מהמדינה לעשות דברים - צריך לבדוק אם אנחנו היינו מוכנים לעשות דברים דומים בעצמנו, אילו לא הייתה מדינה.

אז הנה כמה שאלות שיעזרו לכם לברר מהו ערכם של החיים בעיניכם:

* א. נניח שמציעים לכם לתת את כל רכושכם / לעבוד 5 שנים בתנאי צבא חובה (הרבה עבודה בלי משכורת), תמורת תוספת של שנה אחת לחיים שלכם (אפשר לבצע זאת, למשל, ע"י הגירה לארץ שבה תוחלת החיים גבוהה יותר, או מעבר דירה לאיזור בארץ שבו האויר נקי יותר). האם תסכימו לעשות זאת?
* ב. אם השכן שלכם זקוק בדחיפות לניתוח השתלת כליה בחו"ל, שעולה 180 אלף דולר - האם תסכימו למכור את דירתכם ולתת לו את כל חסכונותיכם, על-מנת להציל את חייו?
* ג. אם השכן שלכם חולה במחלה חשוכת-מרפא ונדירה - האם תסכימו לתרום את כל רכושכם לצורך מחקר למציאת תרופה למחלה זו?
* ד. אם כרגע אין אף אחד שמוכן לחקור את המחלה ואף אדם שמוכן לממן את המחקר - האם תסכימו לעזוב את עבודתכם ולהקדיש את כל זמנכם על-מנת לבצע בהתנדבות מחקר רפואי, שבסופו (בעוד 20 שנה, אולי) תמצאו תרופה שתציל את חייו?

אם עניתם "לא" לאחת או יותר משאלות אלו - סימן שאתם מייחסים לחיים ערך סופי. יש דברים שאתם לא מוכנים לעשות על-מנת להציל חיים.

ולעניות דעתי, אתם צודקים.

החיים נמשכים זמן סופי - (תהלים צ) " ימי חיינו בהם שבעים שנה, ואם בגבורות שמונים שנה... ". אנחנו לא מסתפקים בחיים עצמם, אנחנו רוצים גם לנצל את הזמן הקצר שניתן לנו כדי לעשות דברים מסויימים שנראים לנו מעניינים או חשובים (כל אחד לפי השקפתו). כשאנחנו נאלצים להשקיע זמן במעשים שאנחנו לא רוצים לעשות - אנחנו פחות "מרגישים את החיים"; אם יכריחו אותנו במשך כל חיינו לעשות דברים שאנחנו לא אוהבים - הרצון שלנו לחיות יהיה קטן יותר.

כך גם לגבי רכוש: אנחנו משקיעים חלק גדול מחיינו בעבודה שמטרתה להשיג רכוש שישפר את רמת חיינו; כשאנחנו נאלצים לוותר על רכוש (למשל כששודדים אותנו, או להבדיל כשאנחנו משלמים קנס) אנחנו למעשה מוותרים על חלק מהחיים שלנו - אותו חלק שהשקענו בהשגת הרכוש הזה.

לכן, גם התורה אינה מחייבת אותנו לתת את כל רכושנו על-מנת להציל את הזולת. אמנם יש מצוה להציל חיים - " לא תעמוד על דם רעך " - אך למציל מותר לדרוש מהניצול שיחזיר לו את ההוצאות שהוציא על ההצלה (זמן וכסף), כך שהמצוה היא למעשה להלוות לצורך הצלת חיים, ולא לתת בחינם ( http://www.tora.us.fm/axrimpl/hydepark/1219552_1.html ). ע"פ ההלכה, מותר לאדם שנמצא בסכנה לקחת את רכושו של הזולת על-מנת להציל את חייו, אבל הוא חייב להחזיר ( http://www.tora.us.fm/axrimpl/hydepark/1333879_1.html ).

אם אין שום סיכוי שהניצול יוכל להחזיר את הרכוש לאחר שיינצל, אז אסור לו לגנוב רכוש זה, וגם אין חובה לתת לו את הרכוש כדי להציל את חייו. זה אמנם נראה אכזרי, אך למעשה ההיפך הוא הנכון: אכזריות היא לחייב אדם לתת את רכושו, שכדי להשיג אותו הוא עבד חלק גדול מחייו, כדי להציל את חייו של אדם אחר; כמו שאסור להרוג אדם כדי להציל אדם אחר, מהטעם של "מה ראית שדמך אדום יותר מדמו של חברך?" כך גם אסור לקחת את רכושו של אדם כדי להציל אדם אחר, מטעם דומה - "מה ראית שהזמן שיתווסף לחייך כתוצאה מהגניבה, שווה יותר מהזמן שיאבד חברך כתוצאה מהגניבה?" (אלא אם כן החבר יקבל בחזרה את כל רכושו, כך שלא יפסיד שום חלק מחייו). מובן מאליו שאסור לרצוח כדי להציל רכוש או חיים, כי את החיים שנלקחו כבר אין אפשרות להחזיר, אי אפשר "לקחת חיים בהלוואה"...

לעיון נוסף ניתן לקרוא במאמרו של הרב שלמה אישון ב"תחומין טז", שדן בשאלות שונות הקשורות לערכי החיים, הכבוד והרכוש ביהדות.

מכאן נובעות כמה מסקנות:

* א. לא צריך לוותר על כל הרכוש או לעבוד 5 שנים רק כדי להרוויח שנת חיים אחת נוספת.
* ב. לא חייבים למכור את הבית כדי לממן את הניתוח של השכן, כי אין סיכוי שיוכל להחזיר.
* ג. לא חייבים לתרום את כל הרכוש כדי לממן מחקר רפואי, אלא אם כן יש מישהו שמתחייב להחזיר את הכל כאשר המחקר יצליח.
* ד. לא חייבים להקדיש את כל החיים למחקר רפואי בהתנדבות, אם זה לא מעניין אותנו; אנחנו לא חיים כדי לחיות, אנחנו חיים כדי לנצל את הזמן בצורה שנראית לנו ראויה.

באופן כללי, אם מישהו בא אלינו ומבקש הלוואה כדי לקנות תרופה שתציל את חייו, אנחנו צריכים להשוות בין שני גורמים:

* העלות של התרופה בשנים - כמה שנים ייקח לחולה להחזיר את ההלוואה, אם ייקח את התרופה ויינצל. העלות תלויה כמובן במחיר של התרופה, אבל גם בהכנסה השנתית של החולה, ובאחוז מתוך ההכנסה שהוא יכול להקצות כדי להחזיר את ההלוואה.
* התועלת של התרופה בשנים - בכמה שנים היא תאריך את חייו (כדי לחשב את התועלת, אפשר לבדוק במחקרים רפואיים, שמראים מהי תוחלת החיים של אנשים שלא לקחו את התרופה, לעומת אנשים שכן לקחו את התרופה; ההפרש בין המספרים הוא התועלת של התרופה, בשנים).

ככל שהיחס עלות/תועלת קטן יותר - הנטיה שלנו לתת לו את התרופה תהיה גדולה יותר, כי יש יותר סיכוי שהוא יצליח להחזיר.

כעת, כשאנו מדברים על ביטוח בריאות ממלכתי, השיקולים צריכים להיות דומים, פרט לכך שחברת ביטוח אינה צריכה לחשב את העלות ע"פ הכנסתו השנתית של כל חולה בנפרד, אלא ע"פ ההכנסה הממוצעת במשק; החולה עצמו לא יצטרך להחזיר את ההלוואה בעצמו, שהרי זו כל מהותו של ביטוח - כל המבוטחים משלמים לפני שקורה אסון, כדי שלא יצטרכו לשלם לאחר שקורה אסון.

יש טוענים שהמדינה בכלל לא צריכה להכריח אנשים להיות מבוטחים בביטוח בריאות; שאלה זו ראויה לדיון נפרד; במאמר זה אני מניח שחוק ביטוח בריאות נשאר על כנו.

לכן, כדי לקבוע אילו תרופות ייכנסו לסל הבריאות, יש לבצע את החישוב הבא:

* לחשב את ההכנסה הממוצעת לאדם במשק (כיום, עד כמה שידוע לי, זה 7000 ש"ח לחודש).
* להכפיל ב-2, כי רוב האנשים עובדים בממוצע רק חצי משעות הערות שלהם; אילו היו עובדים בלי הפסקה, היו מרוויחים יותר (למעשה זה פחות מפי 2, אבל לשם פשטות נניח שזה פי 2).
* להחליט באיזה חלק, מתוך הכנסה זו, אפשר להשתמש כדי להחזיר הלוואה (נניח שהחלטנו על 10000 ש"ח לחודש - כלומר 120 אלף ש"ח לשנה; זה הסכום הממוצע, שאדם שעובד כל היום בלי מנוחה היה מצליח לגייס במשך שנה).
* לחשב את התועלת של כל תרופה, ע"פ מחקרים רפואיים עדכניים. אפשר לקבוע בחוק הגדרה כללית - כמה מחקרים דרושים על-מנת לקבוע תועלת של תרופה, ואיזה מחקרים בדיוק; אפשר גם להשאיר את הנושא לוועדה הציבורית לעדכון סל הבריאות.
* לכל תרופה, יש לחשב את היחס עלות/תועלת, ולהשוות למספר זה (120 אלף ש"ח/שנה): אם היחס קטן או שווה למספר זה, אז יש להכניס את התרופה לסל התרופות; אחרת - לא.

בכל מקרה, יהיו טיפולים שלא ייכנסו לסל הבריאות, למשל, טיפול רפואי שעולה בסה"כ 240 אלף ש"ח, ומאריך את החיים בשנה אחת בממוצע - כנראה לא ייכנס, ואנשים הזקוקים לטיפול זה - כנראה ימותו שנה מוקדם יותר (אלא אם כן יוכלו לשלם בעצמם או ימצאו תורמים), וזה מאד עצוב, אבל אין מה לעשות - אי אפשר לדרוש מאנשים להשקיע סכום, שכדי להרוויח אותו הם עבדו לפחות שנתיים מהחיים בלי מנוחה, רק כדי לתת שנה אחת לאדם אחר. החיים הם זמן !

מי שחושב שזה לא הגיוני להשוות חיים לזמן ולכסף - אבקש שיקרא שוב את השאלות ששאלתי למעלה (א ב ג ד) ויענה עליהן בכנות, לפני שהוא תוקף אותי.

אני לא בטוח שצריך להכפיל פי 2.

אבל חשבתי לעצמי: נניח שיתנו לי אפשרות לעבוד במשך שנה שלמה, במשרה משעממת להחריד ובלי כל משכורת, ובתמורה לכך, יאריכו לי את החיים בשנה אחת. האם אני אסכים? נראה לי שכן, כי בשנה שאני עובד, אני יכול גם לעשות דברים נוספים בשעות הפנאי, כך שאני למעשה לא נותן שנה אלא רק בערך חצי שנה.

מצד שני, אם תהיה לי אפשרות לעבוד 3 שנים כדי להרוויח שנה אחת של חיים - נראה לי שאני לא אסכים, כי 3 שנים זה כבר יותר מדי.

ואם זה יהיה שנתיים - זה כבר גבולי.

לכן חשבתי שצריך להכפיל פי 2.

טוב אז תסכם בקצרה מה היא ההצעה שלך באופן של שורה תחתונה ואני אחשוב אם זה מעשי בעיניי.

אני לא יכול לסכם בשורה אחת, אני צריך כמה שורות:


כדי לקבוע אילו תרופות ייכנסו לסל הבריאות, יש לבצע את החישוב הבא:
* לחשב כמה כסף אדם ממוצע יכול להקצות מדי שנה לצורך החזר חובות. החישוב צריך להסתמך על ההכנסה הממוצעת במשק ועל גורמים נוספים; אני מעריך שהתוצאה בימינו תהיה בערך 120 אלף ש"ח בשנה.
* לחשב את התועלת של כל תרופה, ע"פ מחקרים רפואיים עדכניים. כלומר, לחשב כמה שנות-חיים בממוצע מוסיפה התרופה לחולים שמשתמשים בה. החישוב יתבצע ע"י הוועדה הציבורית המשמשת כיום לעדכון סל הבריאות (ע' בקישור: http://www.yesod.net/yesod/archives/2004/12/post_75.html ). * לכל תרופה, יש לחשב את היחס עלות/תועלת, ולהשוות למספר זה (120 אלף ש"ח/שנה): אם היחס קטן או שווה למספר זה, אז יש להכניס את התרופה לסל התרופות; אחרת - לא.


הסבר מפורט יותר - בהודעה הראשונה באשכול.

האם הכוונה היא שבן אדם ממוצע יכול להחזיר 120 אלף בשנה?

כן, אם הוא יעבוד מאד קשה (נניח בשתי משרות).

הסכום הזה נראה לי קצת גבוהה מדי.

אבל נניח והסכום הוא אחר. נקרא לו X . אז נכניס את X למשוואה שלך ולפי זה אתה מציע לעבוד.

רעיון מעניין.

תוכל לתמצת כאן שוב, מה היא השיטה היום?

הכי טוב לקרוא על כך מפיו של אחד מחברי הוועדה:
http://www.yesod.net/yesod/archives/2004/12/post_75.html



איך נקבע ההרכב של סל הבריאות?

התשובה לשאלה זו מחייבת קצת "רקע היסטורי": ראשיתו של 'סל הבריאות' בחקיקת 'חוק ביטוח בריאות ממלכתי' בינואר 1995. הסל שנקבע אז בחוק היה "צילום" של סל התרופות והטכנולוגיות של 'קופת חולים הכללית'. זה היה סל נרחב למדי. אולם, החוק לא קבע באופן ברור באיזה אופן יעודכן הסל. במהלך השנתיים הראשונות להפעלת החוק, הסל לא עודכן כלל, תרופות חדשות פשוט לא נכנסו אליו והישנות אל יצאו.
נערה חולת סרטן בשם טלי לוי התייצבה אז בפני ועדת העבודה והרווחה של הכנסת, ובהופעה קורעת לב בקשה שיאפשרו לה לחיות... בעקבות הופעה זו קרו שני דברים: הוספו מייד לסל 14 תרופות חיוניות בעלוּת של 150 מליון שקל, והוקמה ועדה ציבורית לעדכון שוטף של הסל. בועדה חברים נציגי משרד הבריאות, קופות החולים, ההסתדרות הרפואית, נציג אגף התקציבים באוצר ונציגי ציבור. אני יכול לומר שועדה זו, שאני חבר בה, היא ייחודית בעולם ועושה עבודה מצויינת. הדיונים מתקיימים בשקיפות מלאה ועל סמך אינפורמציה מדוייקת, וההחלטות מתקבלות בקונצנזוס.

איך זה עובד?

בכל שנה, בחודש ינואר, מתקבלות פניות להכללת תרופות חדשות בסל הבריאות. כל גורם – חברת תרופות, מוסד רפואי או אזרח פרטי – יכול להגיש בקשה. הבקשות נאספות במשרד הבריאות, באגף לטכנולוגיה. אנשי האגף, בראשות ד"ר אסנת לוקסמבורג, עורכים מחקר מפורט על כל תרופה, ומפיקים מעין "ספר" המהווה ניתוח של התרופה, תפקודיה, חלופותיה, המספר המשוער של חולים שיזדקקו לה וכמובן: העלות.

משרד הבריאות עושה בעניין זה עבודה מקצועית מעולה. חברי הועדה מקבלים, לקראת דיוניהם, את האינפורמציה על התרופות, עם המלצה של משרד הבריאות לדירוג חשיבותן של התרופות החדשות. בוועדה, קבענו סולם של עשר דרגות. שתי הדרגות הגבוהות ביותר (נקראות A10 ו A9) הן תרופות מצילות חיים, או תרופות המשפרות באופן דרמטי את אורח החיים או את איכות החיים. את הדירוגים הבאים (דירוגי B ומטה) מקבלות תרופות חשובות אך פחות חיוניות.
במהלך דיוני הועדה יכול כל חבר לערער על דירוג התרופה שמציע משרד הבריאות. בסוף הדיונים אנחנו מגבשים רשימה של התרופות החדשות, בסדר יורד מבחינת חשיבותן, כשליד כל תרופה מופיעה העלות שלה על פי מספר חולים משוער.

זו נשמעת פרוצדורה מקצועית ויעילה לעדכון סל הבריאות. אז איפה הבעיה?

הבעיה היא שהועדה לא קובעת את גודל התקציב שיופנה לעדכון הסל! קביעת גודל התקציב גם אינה קבועה בחוק. נעשו נסיונות חוזרים ונשנים להפעיל כאן את שיטת "הטייס האוטומאטי". כלומר: לקבוע אחוז מסויים מן התקציב שיועבר מדי שנה, באופן אוטומאטי, לצורך הכנסת תרופות חדשות לסל הבריאות. משרד האוצר התנגד לכך בתוקף והכשיל את הדבר. כך, מדי שנה מחליטה הממשלה מחדש כמה כסף יוקצה לעניין זה. ממשלת ישראל, באמצעות שר הבריאות, מקבלת מן הועדה רשימה מדורגת של תרופות חדשות, לפי מידת חשיבותן, כשליד כל תרופה מצויינת העלות המשוערת של הכנסתה לסל. הממשלה היא שמחליטה, בדיוני התקציב, איפה "לחתוך" את הרשימה: מה ייכנס, ומה ישאר בחוץ.
מקובל בעולם, שהתקציב המופנה לעדכון סל הבריאות הוא בין שניים לשלושה אחוז מתקציב הבריאות הכללי. בישראל, מאז שפועלת ועדת העדכון, היתה רק שנה אחת שבה קיבלנו 1.5 אחוז מתקציב הריאות. בשאר השנים הסכום נע בין 0.75 אחוז ל-1 אחוז. זה פשוט לא מספיק! על-מנת שנוכל להכניס לסל רק את התרופות החדשות מצילות-החיים (וכבר אינני מדבר על תרופות פחות חיוניות), אנחנו זקוקים בערך ל-200 מליון שקל בשנה. פירוש הדבר: 1.5-2 אחוזים מתקציב הבריאות. כאמור, במדינות אחרות נהוג, בדרך כלל, להקצות אחוז גבוה יותר מהתקציב.



אם יתקבל השינוי שאני מציע, אז גם התקציב הכולל לעדכון סל התרופות ייקבע ע"פ קריטריונים של עלות/תועלת.

דברים כאלה לא אמורים לעבוד בשיטה של ביטוח?