| | בכלל לא | במקצת | במידה בינונית | במידה רבה | במידה רבה מאוד |
| 1. יש לפחות אדם אחד שאני מכיר וסומך אל עצתו | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 2. יש מספר אנשים שאני נהנה לבלות בחברתם בשעות הפנאי | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 3. אם אהיה חולה ואזדקק שמישהו שיסיע אותי לרופא, תהיה לי בעיה למצוא משהו כזה | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 4. אני מסוגל לעשות דברים לא פחות טוב מרוב האנשים | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 5. אין משהו שאני יכול לבטוח בו שייתן לי עצה בתחום הכספי | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 6. כאשר אני חש בודד יש מספר אנשים שאוכל להתקשר אליהם ולשוחח | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 7. אם מסיבה כלשהי אהיה בכלא יש מישהו שאוכל לצלצל אליו שישחרר אותי בערבות | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 8. בדרך כלל אנשים לא סומכים עלי | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 9. אם יתעורר אצלי משבר משפחתי כמה מחברי יוכלו לתת לי עצה כיצד להתמודד עם המצב | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 10. לעיתים קרובות אני פוגש ומשוחח עם בני משפחה וחברים | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 11. אם אזדקק לעזרה בהעברת דירה אתקשה למצוא מישהו שיעזור לי | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 12. יש משהו שגאה בהישגים שלי | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 13. יש מישהו שאוכל לבקש ממנו עצה לגביי שינוי מקום עבודה או מציאת מקום חדש | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 14. אם אחליט אחה"צ שאני רוצה ללכת בערב לראות סרט אוכל למצוא מישהו שילך עמי | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 15. אם אצטרך הסעה לשדה תעופה מאוד מוקדם בבוקר, יהיה לי קשה למצוא מישהו שייקח אותי | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 16. אני מרוצה מחיי יותר מאשר רוב האנשים | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 17. אין אף אחד שיוכל לתת לי חוות דעת על האופן שבו אני מתמודד עם בעיותיי | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 18. אני חש שאני נמצא בשוליים של המעגל החברתי שלי | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 19. אם אצטרך לשלוח מכתב דחוף שעה קצרה לפני סגירת הדואר ולא אוכל לעשות זאת בעצמי יהיה מישהו שיעשה זאת עבורי | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 20. האנשים שאני מכיר מערכים אותי | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 21. אם אצטרך לנסוע למספר שבועות יש מישהו שיוכל להשגיח על ביתי בזמן היעדרי | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 22. אני קרוב לחברים שלי יותר מאשר רוב האנשים קרובים לחבריהם | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 23. יש מעט מאוד אנשים שאני סומך עליהם שיעזרו לי לפתור את בעיותיי | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 24. אני לא מוזמן לעיתים קרובות לעשות דברים יחד עם אנשים אחרים | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 25. כאשר אני זקוק לעצה כיצד להתמודד עם בעיות אישיות יש לי למי לפנות | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 26. אך אחד לא יעשה לי מסיבת יום הולדת | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 27. אם אתקע במרחק של 15 ק"מ ממקום מגוריי יש מישהו שאוכל להתקשר אליו שיבוא לקחת אותי | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 28. רוב חבריי מצליחים יותר ממני בשינויים שהם עושים בחייהם | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 29. יש מישהו שאני חש בנוח לבקש ממנו עצה לגבי בעיות אינטימיות | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 30. אם ארצה לאכול ארוחת צהריים בחברה אוכל בקלות למצוא מישהו שיצטרף אלי | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 31. אין אף אחד שאוכל להתקשר אליו ולבקש את מכוניתו למספר שעות | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 32. רוב חברי אינם מעניינים אותי | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 33. אני חש שאין אף אחד שאוכל לחלוק איתו את דאגותיי ופחדיי האישיים ביותר | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 34. אם ארצה לנסוע למשל היום למשל לים, יהיה לי קשה למצוא מישהו שיצטרף אלי | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 35. אם אזדקק להלוואה דחופה של 500 ₪ יש מישהו שאוכל לקבל זאת ממנו | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 36. אני מתקשה לא לפגר אחרי חבריי | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 37. אם אקלע לקונפליקט עם בעל הבית בקשר לתחזוקת הדירה יהיה מי שייתן לי עצה | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 38. רוב האנשים שאני מכיר אינם נהנים מהדברים שאני נהנה | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 39. אם אהיה חולה, לא יהיה כמעט אף אחד שיעזור לי במטלות היומיום בבית | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 40. אני חושב שחבריי מרגישים שאני לא טוב בלעזור להם לפתור את בעיותיהם | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
