מאמר מדהים בנושא שבץ

שלום לכולם,
במהלך חודש מאי יולי התענינתי בנושא ההדרכה של שבץ מוחי בהדסה עי"כ בעזרתו של פרופסור גטאי, הודות לאחות נעמה מהמיון ושרה ברקוביץ מהמחלקה הפנימית וציתי לשתף אתכם אודות מחלת השבץ, שרבים מהדברים עליהם שמעתי יכולים להוות עניין לנו הכוננים והמטפלים בדרג הפרה-הוספיטלי.
הידעתם ש.....שבץ-מוחי (stroke-שבץ) מדורג במקום השלישי כגורם שכיח לתמותה ברחבי העולם, ומקדימים אותו רק מחלות לב, וכן כל סוגי הסרטן במקובץ. יתרה מזאת, נתוני התחלואה והתמותה משבץ בעולם מצביעים על מגמה ברורה של התגברות התופעה, ואם בשנת 1990 היה שבץ אחראי למותם של כ-5 מיליון אנשים או 3% מכלל מקרי התמותה, הרי שהתחזית לשנת 2020 ( כפי שנאמר ע"י פרופסור גיטאי מהדסה עין כרם עם בניית המאמר) היא שנתונים אלה כמעט יוכפלו משתי סיבות עיקריות: עליה בתוחלת החיים, שמביאה לגידול במספר "הקשישים" באוכלוסיה המוּעדים יותר לאירועי שבץ, והגידול באחוזי המעשנים בעיקר, תהנו מהסיגריה האחרונה.

הנתונים במדינות המפותחות של העולם המערבי מצביעים על כך שרבע מכלל הגברים וכחמישית מבין הנשים לוקים בשבץ מוחי אם הם מגיעים לגיל 85 שנה. אין כלל ספק שלמקרי השבץ והתמותה מהם, בנוסף למאפיינים התורשתיים שלה, יש מרכיב "התנהגותי"-חינוכי. ואכן המוּדעוּת הגדולה יותר במדינות המפותחות להרגלי אכילה ומזון, פעילות גופנית, נזקי-עישון, ופיקוח על לחץ-דם, רמת שומנים וגורמי סיכון נוספים, כל אלה מסייעים לרמה נמוכה יחסית של שבץ. לשם המחשה אצטט נתונים כפי שנאמרו ע"י פרופ' גטאי על Stroke :עמדה התמותה משבץ-מוחי בארץ על 60 פטירות לכל 1,00000 אנשים גילאי 35 עד 74 שנה, ובקרב קשישים יותר גילאי 75 עד 84 שנה נפטרו 824 לכל 1,00000.
בו בזמן נפטרו משבץ (בארה"ב לדוגמא) רק 42 מכל מאה אלף אמריקנים בני 35 עד 74 שנה, ואילו בקבוצת האמריקנים הקשישים יותר נפטרו 582 איש. ההבדל הדרמטי בתמותה משבץ בין ישראלים ואמריקנים יש הבדלים במוּדעוּת לשיפור "סגנון חיים" בכל המתייחס ל"מנהגי חיים בריאים", אך כמובן שיש גם לייחס זאת להבדלים מהותיים ברמת האבחון והטיפול הרפואי. אם כן ישראל עומדת בטבלה זו בצורה מעניינת. באותם שנים נפטרו כאן, על כל 100,000 גילאי 35 עד 74 שנה, 60 איש משבץ, ובקרב הקבוצה המבוגרת יותר מתו 824 ישראלים משבץ, מה שממקם אותנו קרוב יותר לנתונים בארה"ב.

למרות ששבץ תוקף לעתים אנשים מתבגרים ואף ילדים, הוא בדרך כלל נחשב כמחלה של מבוגרים וקשישים, ואכן שלושה-רבעים ממקרי השבץ הראשון מתרחשים מעל גיל 65 שנה, באוכלוסייה הלבנה. מבחינים במקרי השבץ שלושה סוגים עקריים: ב-80% מדובר בשבץ על רקע אי-ספיקה (איסכמיה) של דם וחמצן לאזור מסוים במוח, ב-15% ממקרי השבץ הסיבה דימום תוך-מוחי (intra-cranial haemorrhage), ואילו ב-5% מהמקרים השבץ נובע לאחר דימום תת-עכבישי (subarachnoid haemorrhage) בו הדימום מתרחש בחלל שבין המוח לבין קרומיו. אם מפלחים את אותם 80% של אירועי שבץ על רקע אי-ספיקה לתת-קבוצות, הרי כ-50% מכלל המקרים נובעים כתוצאה מתסחיף של חומר טרשתי שניתק מדופן כלי דם מוחי או מפקקת (thrombus), כ-25% ממחלת כלי-דם קטנים במוח (כתוצאה מחסימת של כלי דם קטן ועמוק במוח שמכנים אף אוטם לקוּנַארי), 20% כתוצאה מתסחיף שמקורו בלב, ועוד כ-5% מסיבות נדירות יותר.

ניתן לסכם לגבי ממוצע כל סוגי השבץ, שכתום שנה לאחר אירוע של שבץ ראשון יגרום האירוע למוות בכ-30% מהמקרים, וברוב המקרים המוקדמים של מוות בעקבות שבץ הוא נגרם כתוצאה מסיבוכים הנובעים מפגיעה במרכזים חִיוּת חיוניים במוח. כמעט מחצית מבין השורדים את אירוע השבץ יוותרו עם דרגת נכות או מוגבלוּת גופנית, תוך שיפתחו תלות באחרים להתנהלותם מכאן ואילך.

גורמי הסיכון לשבץ: כיוון ששבץ הוא תופעה פתולוגית שמאוד משתנה בקרב האוכלוסייה גם גורמי הסיכון לו מגוונים. רוב גורמי הסיכון הוסקולאריים המקובלים כמו גיל מתקדם, עישון, סוכרת, והשמנת-יתר דומים בהתרחשות שבץ להתרחשות מחלת כלי-דם באזורי גוף אחרים. לעומת זאת המשמעות של יתר לחץ-דם להופעת שבץ מוחי, חריפה יותר מאשר לאי-ספיקת לב למשל. לעומת זאת, מעניין לציין שבניגוד לאי-ספיקת לב לא קיים מתאם בין רמת כולסטרול בדם והתרחשות שבץ. סיבות פוטנציאליות לתסחיפים מהלב כמו פרפור פרוזדורים או מחלת שסתומי הלב, מגבירות את הסיכון לשבץ. בשנים האחרונות התגבר העניין בגורמי סיכון "חדשים" שרובם נחשדים כמגבירי תהליכי טרשת בכלי הדם. אלה כוללים הדבקות בחיידקים שאני לא זוכר את שמם (שמות מוזרים כמו של אגזמה ), וכן סמנים להדבקות סמויות כמו CRP או אף רמת פיברינוגן, סוג של הורמון בדם.

אבחון של שבץ באמצעי הדמיה: דומה שאין הרבה מצבים קליניים בהם הטיפול הדחוף לאחר אבחון המפגע חיוני יותר כדי להפיק את המרב מהטיפול, מאשר מקרי שבץ. אמרה ידועה קובעת "time is brain", כמו בלב TIME IS MYOCARDIOM וכמידת הזמן המתארך לפני נקיטת אמצעי הטיפול, כן תגדל מסת רקמת המוח שנפגע ללא תקנה. ואכן שבץ חריף הוא אירוע חרום של ממש, והרופא חייב להתייחס למספר שאלות מתבקשות: האם מדובר באירוע פתאומי, האם ניתן לייחס את התסמינים למפגע מוחי מקומי, האם הגורם לשבץ הוא וסקולארי, וחיוני לנסות לקבל תשובה לשאלות אלה, שהרי ידוע שעד 20% מהמטופלים ביחידות מיון וטיפול נמרץ החשודים כלוקים בשבץ, מתבררים בדיעבד כבעלי אבחנה אחרת. וכיוון שאוטם מוחי קשה להבדלה מדימום מוחי ללא אמצעי הדמיה, וללא כל קשר לסוג ההדמיה המתבצעת, הרדיולוג חייב לדעת את הזמן המדויק שחלף מהתרחשות השבץ, על מנת להיות מסוגל לפענח נכונה את תמונות ההדמיה המוחית.
סעיף זה מאוד תמוהה שאכן במדא ואפילו פה בירושלים ההנחיה לנסיעת חירום עם חולה שלקה בשבץ הינה רק אם לחץ הדם שלו מתחת ל-90 סיסטולי ואין שום עניין בנסיעת חירום כאשר החולה בהיפרטנשיין. אגב באזור מדא מרכז שקרובים לביה"ח תל השומר ששם כידוע ישנו מרכז חירום לחולה שבץ ההתייחסות היא שונה בכל הקשור לנסיעת חירום בחולה "חדש" עם שבץ.
אבחנה של שבץ כתוצאה מדמם מוחי: השיטה האמינה ביותר להדגמת מדום מוחי חריף שגרם לשבץ, היא סריקה ממוחשבת (CT), בתנאי שבדיקת ה-CT מתבצעת בטווח של לא יותר משבוע ימים מהתרחשות האירוע המוחי. מעבר לתקופת זמן זו, דימום מוחי קטן מאבד בהדרגה את המופע של אזור מחשיד במוח לשבץ ועלולים לטעות בו כאילו הוא אוטם. בדומה, כאשר מקור השבץ באוטם מוחי מקומי, אם ביצוע צילום ההדמיה מתמהמה לעתים עד שבועיים מהאירוע, עלולים להחמיץ את זיהוי האוטם וכמשתמע לתת את הטיפול הבלתי-ראוי.
הדמיה על ידי MRI לעומת זאת עלולה להחמיץ דימום מוחי חריף תוך שעות אחדות מהתרחשותו כיוון שהצטברות הדם (הֶמַאטוֹמָה) המוחית עלולה להתפרש באופן שגוי ב-MRI כגידוּל מוחי, לפני הופעתם של סימנים מובהקים יותר של דימום ב-MRI. לאחר פרק זמן נוסף, הדֶמֶם יכול להיות מאובחן באופן אמין ב-MRI בשל המאפיינים של הדמם המתגברים עם הזמן. לכן כאשר חולה נבחן בבחינה יותר משבוע ימים לאחר אירוע השבץ, וכאשר חיוני מאוד לדעת אם הסיבה לאירוע מקורה באוטם או בדמם (כדי להחליט אם לטפל בו בנוגדי-קרישה, למשל), מבצעים MRI במשולב עם רישום גלים על קוליים.
אבחנה של שבץ איסכמי (מאי-ספיקה): באמצעות CT ניתן לגלות אוטם ודאי, אך ניתן גם להחמיצו באופן שתוצאה תקינה ב-CT אינה שוללת שהנבדק עבר אירוע שבץ. היתרון של סריקת CT היא שזו פרוצדורה מהירה, ויתרונה בכך שהיא יכולה לשלול דימומים מוחיים וגידולים. בערך 50% מהאוטמים המוחיים אינם מתגלים לעולם ב-CT, ויש סיכוי רב יותר להחמיצן באלה שסובלים משבץ מתון יותר, למשל כתוצאה מאוטם לקונארי או מאוטמים קטנים בגזע המוח. יש כמובן חשיבות למועד של ביצוע ה-CT בשעות הראשונות לאחר האירוע רק אוטמים מעטים יזוהו, וניתן לראותם בהמשך, בין יום לשבוע מהאירוע. CT המתבצע מעבר לשבוע מהאירוע מגלה רק 20% למשך שבועות אחדים, ולאחר מכן ייראה האזור המוחי הפגוע בדמות אזור מכווץ דמוי רַכּכֶת המצביע על נזק קבוע. ביצוע של MRI בטכניקה השנייה אינה שחיכה, כי אינה בעלת יתרונות על CT וגם בה מתרחשת בשלב מאוחר מהאירוע טשטוש .
הטיפול בשבץ-מוחי: אם בהדמיה ע"י CT או MRI נשלל דימום תוך מוחי, הטיפול המיידי באספירין (חובשים בכירים שימו לב) חיוני. באופן אידיאלי, יש לבצע CT מיד בקבלה לחדר מיון. מינון האספירין צריך להיות 160 עד 300 מיליגרם, אם המטופל יכול לבלוע בבטחה ואם לא הצורה שהחולה יקבל ת האספירין יהיה בדרך האהובה עלי ....רקטלית או כמובן כמו שנאמר בשיר "מה שלא יבוא בפה יבוא ביד"...(ע"פ השיר מי שטוב לו ושמח כף ימחא...תא תא תא). המתן המיידי של אספירין מפחית במעט את הסיכון להתרחשות של שבץ חוזר ומגביר את הסיכוי להתאוששות ללא מגבלה גופנית: בערך באחד ממאה מקרי שבץ ינצלו חיי החולה או שתיחסך נכות המחייבת תלות באחרים. הבעייה כיום בפרוטוקול מד"א בכל הקשור לטיפול התרופתי ע"י חובש בכיר הינו המגבלה והאינדיקציות למתן אספרין לחולה שבץ. רק לידיעה, באותם לוקים בשבץ המטופלים באופן מיידי בתרופות להמסת קרישי דם, יש לדחות את הטיפול באספירין ב-24 שעות.

אכן, אם כ-80% מכלל הלוקים בשבץ באוכלוסייה מתאימים לטיפול מיידי באספירין, הרי שרק 10% מבין הלוקים בשבץ מתאימים לטיפול בממסי קרישים דוגמת הפרין, ומתוך אלה טיפול זה אמנם הציל חיים או מנע נכות ותלות בכ-6% (15 מתוך 240).
בשיקולים הטיפוליים במקרי שבץ, יש כמובן עוד אי-ודאויות. לדוגמא, האם אוטם מוחי ברור המתגלה ב-CT אמור לשלול טיפול להמסת קרישים. יש ניסויים שהציעו שמטופלים עם אוטם גדול המקיף יותר.. הטיפולים להמסה של קרישים עורקיים, והרחקת קרישים מעורקים גדולים ניתנים מבחינה טכנית לביצוע במרכזים רפואיים אחדים, כמו בתל השומר אך לפחות הרחקת קרישים אינה מעשה שגרה ברוב המרכזים הרפואיים. אין גם הסכמה גורפת לגבי יעילותם של מעכבים, והניסויים עדיין בעיצומם לברר הצלחת הטיפול האחרון בהשוואה להמסת קרישים באירועי שבץ. היום מתבצעים ניסויים באגף הרפואה במדא ע"י מתן חומרים המפחיתים רמת פיברינוגן, ומתן תוך-ורידי של מגנזיום עוד במהלך הטיפול שלפני ההגעה לבית החולים .

שלכם,
אייל בן עטר
א.הדרכה – אזור ירושלים