"במעייני הישועה" מכסים על מחדלים.

חלב הוחדר לדמו של פג בבי"ח "מעייני הישועה" בבני ברק

המקרה אירע כשבועיים לפני מחדל דומה ב"שיבא", אולם מנהל בית החולים בבני ברק לא דיווח מיד על האירוע. הפג התאושש ושוחרר לביתו

כשבועיים לפני המחדל הרפואי בבית החולים "שיבא" בתל השומר, ב-20 ביוני - שבו הזריקה אחות מזון תינוקות למערכת הדם של פגה - אירע מקרה דומה בבית החולים "מעייני הישועה" בבני ברק, כך עולה מבדיקת "הארץ". ואולם, בניגוד להנהלת שיבא, שדיווחה מיד עם היוודע דבר הטעות למשרד הבריאות ולתקשורת, מתברר כי המנהל הרפואי של "מעייני הישועה", פרופ' מרדכי רביד, לא העביר דיווח מיידי למשרד על המחדל בבית החולים שבניהולו.

המכתב של רביד שבו הוא דיווח על הטעות למשרד נושא את התאריך 21 ביוני, יום לאחר המחדל שאירע ב"שיבא". זאת ועוד, מכתבו הגיע למינהל הרפואה במשרד הבריאות רק בשבוע שעבר, כחודש לאחר האירוע ב"מעייני הישועה".

במקרה זה, אחות מעשית בפגיה ב"מעייני הישועה" הזריקה לפג בן שלושה שבועות 21-12 סמ"ק של חלב אמו למערכת הדם, במשך כ-45 דקות. כתוצאה הורע מצבו של הפג והיה חשש כי נגרמו לו נזקים - בעיקר זיהום. בסופו של דבר הפג התאושש ולפני שבוע שוחרר לביתו במצב טוב. במקרה שאירע בשיבא היה תחילה מצבה של הפגה קריטי בעקבות הטעות, אך בינתיים היא התאוששה ולפני שבוע גם היא שוחררה לביתה במצב טוב.

משרד הבריאות החליט לדרוש מ"מעייני הישועה" הסברים מדוע דיווח על המקרה רק כמה שבועות לאחר שהתרחש. כמו כן הוחלט שוועדת החקירה שבודקת את התקלה בשיבא, תחקור גם את המקרה ב"מעייני הישועה".

פרופ' רביד אומר כי הוא עיכב את הדיווח למשרד הבריאות עד לקבלת מידע שלם על מצבו של הפג ועד שהתברר כי הוא לא נפגע מהטעות. אולם בכירים במשרד מותחים ביקורת על דבריו ואומרים כי על בית החולים היה לדווח על התקלה מיד. עוד מדגישים במשרד כי יש חשיבות רבה לדיווח סמוך למועד ההתרחשות של מחדל או תקלה רפואית, ללא קשר לחומרת הפגיעה בחולה, מה גם שלא תמיד אפשר לדעת בשלב מוקדם מה תהיה הפגיעה.

הפג שנפגע במעייני הישועה נולד במשקל 1.574 ק"ג. בעת המקרה עבדו בפגייה שתי אחיות - האחות האחראית על המחלקה, תמרה מצגר, ואחות מעשית, שעובדת בביה"ח כעשור ולפני כן עבדה בפגיה בשיבא. מהדיווח של ביה"ח למשרד הבריאות עולה כי האחות המעשית חיברה מזרק ובו חלב אמו של הפג לעירוי שחובר לידו, במקום לצינורית הזונדה שמחוברת לקיבה. הטעות התגלתה רק לאחר כ-45 דקות והיה חשש כי הפג ילקה בזיהום קשה.

פרופ' רביד דיווח למשרד הבריאות כי בעקבות המקרה ננקטו צעדים נגד האחות המעשית ואף הוחלט לסמן במדבקות צבעוניות נפרדות את שתי הצינוריות המחוברות לפגים - צינורית העירוי וצינורית הזונדה - כדי למנוע טעויות נוספות. אולם גורם במערכת הבריאות אמר ל"הארץ" כי עד תחילת השבוע לא בוצע הדבר בפועל.