מנגנון הפגיעה בטראומה

הבנת מנגנון הפגיעה בטראומה - מאת שמעון בלום.



התרשמות והערכה של נפגעים בהתאם למנגנון הפגיעה
(או בקיצור " קינמטיקה בטראומה)

הגדרות:
-קינמטיקה - מדע בפיסיקה העוסק בתנועת גופים.
-טראומה - נזק לרקמות הגוף כתוצאה מכוח פיסיקלי כלשהו

•טיפול יעיל בפצוע מחייב הבנת מנגנון הפגיעה. אם נבין איך אירעה הפגיעה , נוכל לדעת מהם הכוחות שפעלו על הפצוע ומכאן סוג הפגיעה, חומרתה ומיקומה. ניתוח נכון של מנגנון הפגיעה מהווה 90% מהמידע הדרוש לקביעת אבחנה מדויקת.

בזירת האירוע/ תאונת דרכים על המטפל להשיב על השאלות הבאות:
*מה פגע במה ? (איזה גוף נע ואיזה עמד)
*באיזו מהירות ? (גורם חשוב מאוד)
*מה היה זמן העצירה ?
*האם היה שימוש באמצעי בטיחות ? (מדד להערכת עוצמת הפגיעה. חגורת בטיחות, כרית אוויר, קסדה ובגדי עור - אמצעי בטיחות. אם אין - אנו מסווגים את הפצוע כמקרה קשה) - חוץ מ "מה שיש לפצוע" ניתן להחמיר את סיווג הפציעה רק עפ"י קינמטיקה - רוכב אופנוע פצוע קל שלא לבש בגדי מגן לא ייחשב פצוע קשה או בינוני עפ"י קריטריון זה. ניתן לסווגו פצוע קשה או בינוני אם ידוע לנו שנסע במהירות גבוהה מאוד או שעף לגובה ומרחק רב באוויר (קינמטיקה).

•מטפל אשר יענה על שאלות אלו ואחרות יוכל להעריך באילו פגיעות הוא צפוי להיתקל.


•היכולת להעריך את אשר אירע באירוע טראומה מבוססת על הכרה בסיסית של מספר עקרונות פיסיקליים:

1.גוף נח יישאר במנוחה וגוף נע ימשיך בתנועה כל עוד לא פעל עליו כוח חיצוני - אדם שנפגע ממכונית, אדם שנפגע מפיצוץ ואדם שפגע בו קליע - כל אלו מהווים דוגמאות לגוף במנוחה אשר פעלו עליו כוחות עתירי אנרגיה וגרמו לו לנוע. מכונית נוסעת אשר נתקלה בעץ או אדם הנופל מגובה - מהווים דוגמאות לגוף נע אשר נעצר כתוצאה מפעולת כוחות עתירי אנרגיה.

2.אנרגיה אינה ניתנת ליצירה או להשמדה אך ניתן לשנות את צורתה - האנרגיה במרבית מקרי הטראומה היא אנרגיה של תנועה המשנה את צורתה כתוצאה מפעולת כוחות.

3.אנרגיה קינטית שווה למכפלת מחצית מסת הגוף הנע בריבוע מהירותו - חלקה של המהירות בקביעת האנרגיה הקינטית של גוף נע עולה על חלקו של משקל הגוף.

M 2 מהירות = V
KE = --------- X V מסה = M
2 אנרגיה קינטית = KE
התנגשויות כלי רכב


התנגשות רכב ברכב או במכשול כלשהו מתחלקת לשלוש התנגשויות נפרדות. ההתנגשויות השונות מוסיפות לפציעת הנפגע, על כן צריך המטפל להבין כל התנגשות והתנגשות במטרה לחשוף את הפציעות מהן סובל הנפגע.

1.התנגשות כלי הרכב בעצם אחר - מכשול, רכב אחר.
2.התנגשות הנוסעים בדופן הפנימית של הרכב - לאחר ההתנגשות הראשונה, הנהג ממשיך לנוע קדימה, עד שהוא נעצר ע"י חגורת בטיחות או כרית אוויר, ואם הוא עף מחוץ לרכבו אז ע"י הכביש עצמו.
3.התנגשות האיברים הפנימיים בדופן הפנימית של חללי הגוף או קריעתם ממקום עיגונם.

•נוסע הרכב סופג את אותם הכוחות אשר סופג הרכב בעת ההתנגשות - התבוננות בנזק שנגרם לרכב תספק מידע חיוני להערכת פציעות הנפגע.


התנגשות חזיתית

בהתנגשות חזיתית מתנגש רכב הנע במהירות בעצם אחר ונעצר בפתאומיות. ישנם שני מסלולים שפועלים על הנפגע:

1.מסלול עילי - פגיעות אופייניות למסלול זה: הראש והצוואר - שני איברים שחשופים לסכנה גבוהה כיוון שנמצאים בסביבה ללא הגנה. אם הייתה חגורת בטיחות ללא כרית אוויר יש סיכוי שהראש יפגע בשמשה. פגיעות חזה ובטן - מכיוון שהנהג ממשיך בתנועה לעבר גלגל ההגה/לוח מחוונים.

2.מסלול תחתי - פגיעות אופייניות: פריקה / שבר של הברך, פריקה / שבר של הירך. כאשר הנפגע נזרק קדימה ואחורה ומופיעות פגיעות של המסלול העילי, יש לצפות לפגיעות של המסלול התחתי.



התנגשות אחורית

-בהתנגשות אחורית גוף הנוסע/נהג ממשיך בתנועתו , ואילו הראש נשאר מאחור ונזרק לפנים  הצלפת שוט.
-הפגיעות האופייניות: צוואר - פגיעה בחוליות עמוד השדרה הצווארי.
-במידה והרכב המשיך לנוע ופגע ברכב / עצם נייח שלפניו, נצפה לראות גם פגיעות של התנגשות חזיתית - אופייני לתאונת שרשרת.

התנגשות צידית

-פגיעה בעמוד שדרה צווארי שכיחה בהתנגשות צידית יותר מאשר בהתנגשות חזיתית.
-שברים בעצם הבריח, צלעות, אגן וירכיים.
-בתאונה צידית, לרוב הפגיעות הן חמורותיותר מכיוון שאין מה שיעצור את האנרגיה המועברת כתוצאה מההתנגשות, וזו גורמת נזק רב לנוסע/נהג ולרכב עצמו.

תאונת התהפכות

-בהתהפכות או בגלגול הרכב נפגע מספר פעמיים במספר נקודות שונות - אין שליטה על מה שקורה, ועל הנהג והנוסעים מופעלים כל הכוחות האפשריים וכתוצאה מכך הפגיעות עלולות להיות קשות מאוד.
-סיכויי התמותה של נפגע לא חגור שהועף מהרכב גדולים פי 6 מסיכויי התמותה של נוסעי הרכב שלא הועפו.

-חגורת בטיחות: נוסע שאינו חגור בחגורת בטיחות עלול להיזרק אל מחוץ לרכב ולהיפגע שנית עם נפילתו ארצה. פגיעה זו עלולה להיות חמורה בהרבה מזו הראשונה. לכן לחגורת הבטיחות חשיבות רבה במניעת פגיעות קשות.

תאונות אופנועים

-סכנת החיים לרוכב אופנוע בתאונה גדולה יותר, בדומה לנפגע שהועף מרכב.

-התנגשות חזיתית: פגיעה רב מערכתית. יש לצפות לפגיעות האופייניות למסלול תחתי - רוכב האופנוע אשר התנגש חזיתית ימשיך בתנועה קדימה אל תוך כידון האופנוע. הרוכב צפוי לפגיעות בראשו, בחזהו או בבטנו, איבר המין ושק האשכים. פגיעות חיצוניות ופנימיות כאחד תלוי במהירות הנסיעה, שברים או מכות יבשות רבות במקרה והיה לבוש בהתאם.

-התנגשות בזווית: בד"כ פגיעה מכף רגל ועד אגן.


תאונות הולכי רגל

-שכיחות גדולה יותר בילדים ובקשישים - הפגיעה בכל אחד מהם תהיה שונה.
-הולך רגל מבוגר - שלבי הפגיעה:
1.פגוש המכונית פוגע בחלק התחתון של הרגליים
2.הנפגע נוטה לכיוון הרכב ופוגע במכסה המנוע / שמשה
3.הנפגע יושלך לכביש ויחבט בקרקע.

-הולך רגל מבוגר נוטה לברוח מהסכנה לכן הוא יפנה לצד - הפגיעה תהיה בהתאם, כולל עמ"ש ועמש"צ.

-הולך רגל ילד - שלבי פגיעה:
1.פגוש הרכב יפגע בירכי או אגן הנפגע - מיקום הפגיעה הראשונית בילדים גבוה מזה שבמבוגרים.
2.מכסה המנוע יפגע בחזה ובבטן הנפגע.
3.הנפגע יושלך ויגרר על הכביש או יידרס תחת צמיגי הרכב.

-זוהי פגיעה הנחשבת לפגיעה רב מערכתית. הולך רגל ילד נוטה לפנות לכיוון הסכנה, לכן הוא יפגע מלפנים - הפגיעות יהיו בהתאם - חשד לפגיעה רב מערכתית , המחייב פינוי בהול לביה"ח.

נפילות מגובה

כאשר ניגשים לאנשים שנפלו מגובה מסוים / גובה רב אנו צריכים לענות על מספר שאלות:
-מאיזה גובה נפל
-על איזה מצע נחת
-איזה איבר פגע ראשון בקרקע

•נפגע שנפל מגובה הגדול פי 3 או יותר מגובהו נצפה לראות פציעות קשות, נכנס להתייחסות של נפגע קשה/ בנוני אפילו שלא נראה עליו שריטה.

הפגיעות הצפויות:

-תיתכן פגיעה בחלק הגרמי מכף הרגל עד הגולגולת
-קריעה של איברים פנימיים מעיגונם
-קריעת כלי דם המחוברים לאיברים - לעיתים לא נראה סימנים חיצוניים אלא יהיו דימומים פנימיים קשים
-נפילה על כפות הרגליים עם ברכיים נעולות תגרום לריסוק מפרקים (קרסול, ברך, ירך -אגן) , ריסוק חוליות עמ"ש, חדירת עמ"ש לגזע המח (עמ"ש משפד את גזע המח).


פגיעות חודרות

הנזק הצפוי כתוצאה מפגיעה חודרת ניתן להערכה ע"י סיווג העצמים החודרים לקבוצות אנרגיה:

-אנרגיה נמוכה - סכין, דוקרן וכו'
-באירוע דקירה יש לחפש ביסודיות אחר פצעי דקירה נוספים.
-ישנם סוגים שונים של דקירה (שטחית / עמוקה) וסוגים שונים של דוקרנים שיכולים לגרום לפציעות בדרגות שונות וחמורות.
-כיוון שאין ביכולתנו לדעת מה קורה בתוך הגוף עקב הדקירה, יש לפנות הנפגע מיידית לביה"ח או לחבור לנט"ן.

-אנרגיה בינונית וגבוהה - קליעי אקדחים, רובים ורובי ציד
-קיימים סוגים רבים של כלי ירייה, חומרת הפגיעה תלויה בסוג הנשק, סוג הקליע
-קליעים מכלי נשק פוגעים הן ברקמה שדרכה הם עוברים והן ברקמות הקרובות למסלול חדירתם. החלל שנוצר כתוצאה ממעבר הקליע יחד עם האנרגיה שלו נקרא: חלל זמני, המצטמצם והופך לחלל קבוע - דוחס את הרקמה פנימה. ככל שמהירות הלוע גדולה יותר, הנזק רב יותר.
-אם נאתר את חור הכניסה של הקליע יש לחפש את מקום יציאתו ולעיתים מיקומו בגוף יהיה רחוק יותר ממקום הכניסה ובמיקום לא הגיוני (קליע חדר בחזה ויצא באזור האגן). חור היציאה תמיד יותר גדול מחור הכניסה.
-סוגי הקליעים: קליע אקדח (9 מ"מ, חלול, 0.20 , 0.375) - קליע בעל קוטר גדול ומהירות לוע נמוכה - בפגיעה הודף או מעיף אחורה את הפצוע, פצע כניסה משמעותי, נזק פנימי נמוך, לעיתים ללא פצע יציאה. קליע הולו-פוינט נועד להרוג כיוון שהנזק עצום, בעת החדירה מתרסק לחלקיקים קטנים הזורעים הרס רב ברקמות הגוף.
קליע רובה ציד - הכדור בנוי מתרמיל מלא כדוריות, בנפגע - המון חורי כניסה קטנים, אזור פגיעה רחב יותר ומהירות קטנה אף מקליעי אקדח.
קליעי רובה סער (16, קלצ'ניקוב - 5.56 מ"מ, 7.62 מ"מ) - קליע בעל מהירות לוע גבוהה מאוד, פצע כניסה לא משמעותי, פצע יציאה גדול ומרשים.נזק פנימי רב עקב ריקושטים של הקליע בתוך הגוף - פוגע בעצמות, מרסק אותן ומשנה כיוון.


פגיעות הדף

הדף מתפשט כמו כיפה לכל הכיוונים.
שלוש קבוצות לטראומה בפיצוץ:

1.חום גבוה - המעגל הקרוב לאירוע - סמוך לפיצוץ גל חום מאוד גבוה לזמן קצר - כוויות. הפגיעות עלולות לגרום לנזק פנימי נרחב ולמוות ללא כל סימנים חיצוניים. גל ההדף מלווה בגל חום העלול לגרום לכוויות קשות לנפגעים בלתי מוגנים העומדים באזור הפיצוץ.
2.המעגל השני - רוחות הדף: העפה ונחיתה על עצמים קשים (כביש, מדרכה, עמודים, פחים וכו&rsquo יכולות לגרום לתלישת איברים.
3.פגיעה מרסיסים

-פגיעת ההדף עצמה - גל ההדף עובר באיברים חלולים (בית החזה, מערכת העיכול, תעלות השמע באוזניים, סינוסים באף) ומפוצץ אותם - באירועים מסוימים נמצאו גופות שלמות לגמרי ללא פגיעה מרסיסים, אך מפורקות לגמרי מבפנים.
-מי שנמצא קרוב יותר לאירוע סביר מאוד שיסבול מכל הפגיעות: 1, 2 ו - 3 , ומי שהיה רחוק יותר יסבול מפגיעות 2 ו - 3. פגיעות נוספות יכולות להיות כתוצאה מהעפת הנפגע באוויר והטחתו ארצה או כנגד עצם אחר.


תוקן על ידי - למען_החיים - 24/11/2003 3:18:33