מאמר תורני עמוק על הארכת חיי חולה סופני

בס"ד

הארכת חיי החולה הסופני - רשות או חובה.
ד"ר סודי נמיר


הצגת הבעיה:
הייתי מעורב במצב מאוד מצער שדרש ממני מחשבה, והוביל בהמשך לחקירה מעמיקה בדעת תורתנו הקדושה. סיפור המקרה - נער צעיר הסובל ממחלת סרטן חשוכת מרפא אשר התפשט בכל גופו; נותר ללא כל טיפול מאת הרופאים המטפלים בו שהתייאשו ממצבו. הרי נראה שגזרה נוראה זו מן שמיא היא והנער הולך כדרך כל הארץ. נשאלתי על ידי המשפחה אם החולה ייחלש עד כדי איבוד נשימה אם אסכים לבצע הנשמה מלאכותית ?כל הקושי והמורכבות בבקשה פשוטה זו מובא להלן ונראה שהכרעה חד-משמעית המוסכמת על כל הפוסקים - טרם ניתנה. מטרת בירור זה אינו לשם הכרעה הלכתית כלשהי אלא גישוש בעלמא במקורותנו עד חוות דעת פוסקי אחרוני זמננו.

החיוב לרפא:
מקור החיוב להציל את חברו ממה שאמרו "והשבות לו" שחייב על השבת גופו – חייב להשיב לחברו את גופו עצמו. מכאן מצוות עשה. במס' סנהדרין נלמד: מנין לרואה את חברו שהוא טובע בנהר... שהוא חייב להצילו: ת"ל "לא תעמוד על דם רעך", מכאן ציווי בלא תעשה. נתווסף על כך איסור של שפיכות דמים שחיובו בייהרג ואל יעבור ודוחה כל שאר מצוות שבתורה. ומדברי הרמב"ם (הלכות רוצח פרק ב' הל' ב') המעמיד חברו במצב בו ימות "כאלו שופך דמים הוא ועון הריגה בידו וחייב מיתה לשמיים אף שאין בהן מיתת בית דין". נראה דמכלל כך מי שמונע תרופות או נוזלים או כל טיפול אחר דבר שיביא בהמשך למיתה קאי בכל הנ"ל.
לענין הצלה אין כל חילוק בין חיי שעה לחיי עולם. וכל הצלה המתחייבת על פי דין, מתחייבת בין אם ההשערה שהחולה המסוכן יחיה מספר שנים אחר ההצלה ובין אם יחיה מספר שניות בלבד. "שמכיון שאין שיעור וגבול לערכי חיים תכליתיים - הרי לדבר שאין לו גבול ומידה; אין לסמן בו הפרש בין חלק קטן לבין רבוא רבאות שלו" (גשר החיים ח"א פ"ב סע"ב(.
ונפסק בשו"ע (שכ"ט סעיף ב'): "מצאוהו מרוצץ שאינו יכול לחיות אלא לפי שעה" - מפקחין עליו את הגל בחילול שבת. ומעיר הביאור הלכה "ודע עוד דהוא הדין גוסס נמי מחללין עליו בפקוח הגל או אם רופא אומר שסממנים אלו יועילו לו להאריך רגעי חייו, דהא מרוצץ נמי גוסס הוא - וגרע מגוסס; דליכא בזה אפילו מיעוטי דמיעוטי - אף על פי כן משום חיי שעה - מחללין עליו!"

קביעת המוות:
נמצא שחיוב ההצלה והריפוי עומד כל זמן שהנוטה למות קרי חיי. הגדרת החיים ולעומתה קביעת רגע המוות - נתון לויכוח. המקור - במחלוקת במסכת יומא (דף פ"ה.) - אם החיות ניכרת בחוטמו או בלבו. מתוך פירוש הגמרא משתלשלות השלכות מרובות, מהמפורסמת שבהן - בדין השתלת לב. האם בדיקות פעילות החוטם והלב דרושות כי אלו הגדרת החיים בפני עצמן, או שמא איבוד נשימה מעידה על מוות המוח ולכן אפילו המשך פעילות הלב לכשעצמה איננה שוללת שגוף זה מת מכבר.
שיטות גדולי פוסקי אחרוני זמננו הגר"ש ישראלי זצ"ל; רבנים הראשיים של ישראל הרב מרדכי אליהו שליט"א והרב אברהם שפירא שליט"א, הרב טנדלר שליט"א בדעת הגאון ר"מ פיינשטיין זצ"ל - הסכימו שבמידה וניתן להוכיח מות גזע המח האדם חשוב כמת לכל דבר – אפילו לבו פועם ורקמותיו חיוניים. (אפילו אם הלוקה במוות מוחי זה - היא אשה הרה שעוברה ממשיך לגדול ולהתפתח כרגיל בתוך גוף אמו החשוב כמת). מאידך הרב וואזנר שליט"א; הרב וולדנברג שליט"א; הגרש"ז אוירבעך; הגר"ע יוסף; הגר"י קוליץ והגרי"ש אלישיב שליט"א והגר"א סולובייציק זצ"ל הכריעו שכל עוד אין היעדרות של כל פעילות עצמאית של: 1) הלב 2) הנשימה 3) המוח; הריהו כחי, ואין לעשות דבר לקרב מיתתו ואדרבא מחוייב לחלל שבת למען הצלתו ואפילו החולה מחוסר הכרה ממושך. במקרה הנדון ברור שכל עוד לבו פועם ("ניכרת בו דפיקה" כלשון החת"ס) ואין כל דרך להעריך חיוניות גזע המח במקום (כדלהלן); אזי כל הפוסקים יסכימו שהחולה חי לכל עניין והחיוב להצילו בעינו עומד על אף שהוא איננו נושם.
אם כן נשאלת השאלה: האם אנחנו חייבים על פי תורה להתערב במהלך "טבעי" של המוות, בכל שלב, על ידי טיפול מורכב ופולשני ככל שיהיה; ובלבד שטיפול זה יאריך את חיי החולה ולו במקצת?

הגדרת גוסס:
בדברי הרמ"א (חומ' רי"א ב') " הגוסס מעלה ליחה בגרונו מפני צרות החזה – שזה יקרה סמוך למיתה". תיאורים נוספים (אבן העזר קכ"א ז' ובפר"ח בדעת הרשב"א, מהרי"ט, פרישה על הטור יו"ד של"ט) רוב גוססין אין יכולים לדבר; סתם גוסס דעתו מטורפת; משך זמן הגסיסה הוא ג' ימים ותוך זמן זה רב גוססין למיתה. נראה שבדורנו אין כל דרך להבחין במצב מדוייק זה בין אם בגלל שינוי הטבעים ובין בקושי בהבנת תיאורהגוסס. והשיב הגר"ש אלישיב שליט"א )נשמת אברהם חלק ד'( לגבי חולה עם מוות גזע מוח המוכח על ידי בדיקות ניכרות לפי המדע המעודכן, שממשיך משך חדשים עם פעימות לב עצמאיות שחולה כזה מכונה "ספק גוסס".ולכן נראה שצריך לדון כל חולה סופני בחומרות של גוסס כדלהלן.

מדיני גוסס:
היחס לגוסס נידון בגמ' מס' מועד קטן ופרטים על אופן בטיפולו מובאים בספר חסידים ונפסקו בשו"ע יו"ד ס' שלט. "הגוסס הרי הוא כחי לכל דבריו, אין קושרין לחייו ואין סכין אותו ואין מדיחין אותו ואין פוקקין את נקביו ואין שומטין הכר מתחתיו ... ואין מעצמין את עיניו עד שתצא נפשו וכל המעמץ עם יציאת הנפש הרי זה שופך דמים ובמסכת שמחות סיים. - "וכל הנוגע בו הרי זה שופך דמים, למה הדבר דומה לנר המטפטף, שכיון שנוגע בו האדם - מיד נכבה". וכל זה שלא לצורך, אך לצורך הטיפול בחולה מצוה וחובה להתעסק ולהפעיל כל שניתן לנסות לסייע להציל ולרפא ולעשות ככל שביכולתו עבור החולה. וראיהמכהן שלכתחילה אסור לו להתקרב לבית ששם נמצא גוסס - אבל כאשר חושב להצילמחוייב להיכנס לבית ואפילו כבר נמצא שם מטפל אחר. מעשית חולה מסוכן
ונוטה למות אסור להזיז או להניע בו אבר לא לנוחיות המטפל או סביבתו אלא לצורכו
בלבד, אך הטיפול חובה ומצווה. אלא שבהמשך דברי הרמ"א שם אומר: "אבל אם יש שם
דבר שגורם עיכוב יציאת הנפש ... ואלו מעכבים יציאת הנפש ... מותר להסירו משם דאין
בזה מעשה כלל אלא שמסיר המונע". והפירוש: שבעוד הגוסס חי פעולות "חיצוניות"
מסויימות מעכבות את סילוק הנפש, ועל אף החשיבות הנועדה לחיי שעה אין חיוב להתמיד
בשלב יציאת הנפש שזהו כנראה השלב הסופי לפני המוות.
האם טיפולים רפואיים יכולים להיחשב בגדר עכובי יציאת הנפש? דשו בכך מספר פוסקים ובעיקר לגבי הפסקת מכונת הנשמה מלאכותית. ובציץ אליעזר )חי"ג ס"י פ"ט סעיף
י"ד( מביא דברי שאול )בשם בית יעקב( שפירש את הדין הזה לא בגוסס רגיל אלא ב"גמר
כלות הנפש" שבמצב כזה אסור לעכב את יציאת הנפש. וכפי שהובא בספר שבט יהודה -
להפעיל אמצעי שיעכב את יציאת הנפש אסור מטעם שגורם לו על ידי כך צער ביציאת
הנפש" ואף שבתשובה מאוחרת לרופא ששאל לכוונתו כאן )אסיא ג' עמ' (458, הדגיש בעל
הציץ שניתוק מכונת הנשמה מותרת אך ורק אחר מוות גמור עם הפסקת פעילות הלב -
מובאת פה גישתו, שיתכן שבשלב מסויים "שב ואל תעשה עדיף!"
והרחיב הציץ שם בסע' י"א שמצינו בס' חסידים ס"י רל"ד: "ואין צועקים עליו בשעת יציאת הנשמה שלא תחזור הנשמה ויסבול יסורים קשים. עת למות, למה הוצרך קהלת לומר כן, אלא כשאדם גוסס כשנפש אדם יוצא אין צועקים אליו שתשוב נפשו כי אינו יכול לחיות כי אם מעט ימים ואותן ימים יסבול יסורים..." הרי לנו שאין לעשות פעולה להחיות בשעה שברור לנו שהעת אצל החולה הזה הוא כבר עת למות והתוצאה מהפעולה שיעשו לא יהא בה כי אם להחזיק עוד נשמתו בו "בדרך רופפת" מספר ימים, מלאים סבל ויסורים כי זהו נגד רצון הש"י שגזר אומר דאין שלטון ביום המות, ואין זה בטווח סמכותו של בשר ודם להמשיך חיות כזאת בשעה שרואים שהאדם הזה נמצא כבר במצב של "עת-למות" ושלא יוכל בשום פנים להמלט ממצב זה רח"ל ... ומינה דמכש"כ שאסור להמשיך את תנועתו של כזה ע"י המשכת חיות חיצוני עליו על ידי מכשיר מבחוץ בשעה שברור שאין כבר כל סיכוי להחזיר לו חיותו העצמית" עב"ד.
שיטת שב ואל תעשה: הרב משה הרשלר שליט"א (הלו"ר ב' עמ' ל"ג) דן מצד החיוב הבסיסי
לטפל בחולה ומסיק שאצל גוסס כזה שמצד מצבו הבריאותי עומד למות וכל הפעולות אינן
יכולות להחזירו לחיים תקינים או להמשך חיים אפילו חולניים אלא שהם עשויים להחזיקו
ולעכב מיתתו על ידי אמצעים מלאכותיים; נראה שאין חיוב לעסוק בזה - שאין בזה השבת
גופו. וכן בדבריו טענה שגם אין איסור "לא תעמוד על דם רעיך" היכא שאפילו בספק ברור
שאין בהצלתו הצלה "ממשית". ואם אין חיוב שוב חוזרת השאלה אם בשבת יהיה מותר
לחלל עבורו בפעולות אלו, ואם הפעולה הננקטת דורשת להזיז את החולה אם אין בכך זירוז
מיתתו שאינו ניתן להתרפאות. השיטה הזאת אינה מבדילה בין מצב של שלוה או יסורין
והתנאי המכריע את ההתערבות היא אלו החולה במצב כללי מתדרדר וחייו ופעולותיו
ממילא מצומצמים או שישנו סיכוי להשיבו למצב בריאות תקין.
התחשבות ביסורים: דעת הגרמ' פיינשטייו זצ"ל נכתבה ביו"ד ח"ב ס"י קע"ב ענף ג': בודאי
אסור לעשות אמצעים להאריך חיי שעה באופן שיהיה ביסורים. ובחו"מ ח"ב סי' ע"ד אות
א': שאם אין יודעין מהרופאים שום רפואה לא רק לרפואתו אלא אף לא להקל היסורין רק
אלו להאריך קצת חייו כמו שהן ביסורין, אין להם ליתן רפואות האלו ... ואומרים על איזה
אינשי שאין דעתם כראוי כל כך שהם כמו ירק שאין לרפאותן כשחלו באיזו מחלה כשאין
להם יסורין והריפוי הוא כדי שיהיה בריא ויוכל לחיות זמן הרבה דודאי פשוט וברור ...
שמחוייבין לרפאות ולהציל כמה שאפשר לכל אדם בלא שום חילוק בחכמתו ובדעתו. ובאות
ב': אבל באופן שיש לו יסורין ואין ידוע רפואה אף לא להקל מהיסורין שעל כעין זה נראה
להו לאינשי יותר אף למות מלחיות חיי יסורין כאלו ... אפשר כדמסתבר לכאורה שאין
מחוייבין לרפאות חולה כזה כשאין רוצה בענייני רפואה כאלו שמאריכין חייו בחיי יסורין
כאלו ... (חו"מ חלק ב' ס"י עה' אות ה') צריך להודיע זה להחולה ולשאול ממנו אם רוצה
שיתנו לו רפואה בסמים אלו שאם בחיי יסורין רוצה יותר ממיתה צריכים ליתן לו, ואם אין
החולה רוצה לחיות ביסורין אין ליתן לו סמי רפואה אלו". אם כן חשיבות יתרה ומכרעת
נזקפת לנוכחות סבל לחולה ולפי שיטתו שהעדר יסורין לכשעצמו מביא להארכת חיים, אם
ניתן להגיע לידי כך.
דעות נוספות בדומה לו הציץ אליעזר המכיר בחשיבות המשכת חיי סבל כתשובה וכפרה,
והלימוד הידוע מסוטה שזכות לימוד התורה מאריך את חייה בבטנה צבה וירכה נופלת
ונימוקה והולכת עד מותה - ולא מיד. משמע שזכתה בחיי הסבל - אלא שלאו כל אינשי בר
הכי. ומאידך "אילולא נגדוהו לחנניה מישאל ועזריה פלחי לעבודה זרה". על כן במידה וידוע
רצונו של החולה נפעל לפיה. אך מה יש לעשות כאשר לא ברור דעתו של החולה? לפי הגר"מ
פיינשטיין נידון כרובא דאינשי שמעדיפים לא לסבול. מהם עוד יש לדון לגבי הנשמת חולה:
א. לעתים בטווח המידי מצב תחלואתי קשה בו מופיע חמצת הדם ניכר סבל רב וצער קשה
של חולה סופני שנותר ללא כח עצמוני לבצע תנשומת יתר ולפנות את החומצות המצטברות
בדמו. כאן דווקא על ידי הנשמה יוקל לו מסבלו הקשה של אותו רגע אם כי ייתכן ויאריך
את יסוריו בהארכת חייו בחשבון הכללי. ב. מעצם הגדרת חסר הכרה עמוק (COMA) אין
כל סבל מודע או כל כאב נראה, ובמצב זה באיבוד נשימה אין כל סבל להתחיל להנשים אותו
ושמא אז חל החיוב להחיות את החולה גם כשגילה רצונו שאינו רוצה לסבול - אם כי, אם
ישוב להכרתו ייתכן ויסבול שוב.

הרב פרופ' אברהם שליט"א נשמת אברהם ד' שאל את הגרש"ז אוירבך שליט"א אודות מכונה לוקה מוות מוחי שמהלכו הטבעי הוא שברוב המקרים ולכל הדעות ימות תוך
48 שעות דהיינו גם לבו יפסיק לפעום; ענה שחייבים להמשיך להזינו ולטפל בו ככל חולה
מחוסר הכרה ולו יצוייר שיצטרך לעשות את זה על ידי חילול שבת - צריך לעשות כן אך
כמובן אין לעשות שום פעולת החייאה". אין פירוש של "החייאה" שניתן להתפרש במובנים
שונים אך ייתכן להבדיל בין הנ"ל לבין לחולה סרטן שאין לתקצב שעתו, וראינו פעמים
רבות חולים ששקעו לחסר הכרה וחזרו ודיברו ושיתפו את משפחתם, אכן גם אחר איבוד
נשימה ישנה סבירות שאחר הנשמה - החולה יחזור לנשום עצמאית ויחיה מספר ימים
נוספים כמקודם ותמיהה לי שבמצב זה נהוג לא לגעת בחולים כאלו בדרך כלל.
לגבי חולה עם מוות של גזע המוח פסק הרב אוירבך שליט"א (שם) מכיון שהוא מוגדר כגוסס ואין שום סיכוי שיחלים או שינשום שוב בכוחות עצמו מותר להפסיק את מכונת ההנשמה "שמעכבת את נשמתו מלצאת מגופו וזה אך ורק בתנאי שיודעים בודאות מוחלטת שמוחו אינו מקבל שום הספקת דם ונרקב בתוך הגולגולת. ועוד הובא בשמו (שם,) שכל שהחולה נמצא במצב סופני של מחלתו אין חיוב לנקוט בכל פעולה שתגרום לכאבים קשים גם אם החולה נמצא ללא הכרה ואינו סובל". חובה כאן להביא את דעתו של הגרי"ש אלישיב שליט"א שחולק על הנקודות הללו )שם( על הלוקה מות מוחי פסק שעם כל הערכה של "נטייה למות בהקדם" אין כל הוכחה מזה שהוא מת כבר עכשיו, וממילא כל זמן שלבו פועם אסור לעשות שום דבר שיקרב את מיתתו. וממילא לא התיר בשום צד לנתקו ממכונת הנשמה כל עוד לבו פועל.
והנשמת אברהם חלק ד' עמ' קנ"ג הביא דעתו שחייב הרופא לעשות כל מה שצריך כדי להאריך חייו של חולה אפילו אם אין טיפול למחלתו הבסיסית כל זמן שלא הגיעה עת
הגסיסה. רק אם החולה סובל מיסורים קשים ומבקש שלא יאריכו חייו בטיפולים כאלה
מותר ב"שב ואל תעשה" ליתן לו למות ולכן בחולה שנמצא מחוסר הכרה מוחלט ואפילו אם
מוגדר כמוות מוחי, כל שלא ברור שסובל מיסורים חייבים לעשות לו הכל, כולל החייאה כדי
להאריך את חייו".
זכות היתה לי לפנות לבעל נשמת אברהם שהאיר פנים ודעת והסביר שאין כאן מעורבות שיקול דעת המשפחה בנידון רצונו של החולה לקבל המשך טיפול. והקובע הוא דברים מפורשים מפיו או אומדן מורה הוראה. ובביאור מחלוקת גדול עמודי הוראה הנ"ל הסביר שההתחשבות בסבל של הנוטה למות מוסכמת בפי פוסקים אלו אלא שלדעת הרב אוירבך עד שלא מוכח שהחולה המחוסר - הכרה אינו סובל (ואפילו סבלו רגעי, ואפילו שאינו זוכרו) אין כל מקום להתערבות בפעולה שתמשיך את מצבו החולני. ולדעת הרב אלישיב בהיותו בהכרה ובמידה ואינו מעוניין בסבל או שמשערים בדעתו כך, יש להמנע מטיפול המאריך את סבלו. אך עם אובדן הכרה שוב חל חיוב לנסות להמשיך. חייו אלו נטולי יסורים - כי לא ניכר סבלו במצב זה. אף שמכך נסיק שככל שהמטופל יותר חולה יש חיוב גדול יותר להצלתו הריהו בדעתו עומד. בפועל הרב פרופ' אברהם סיפר שלא נהג במחלקתו להתערב במצב של הפסקת נשימה אצל חולים סופניים שניכרת אצלם הגסיסה.



למסקנה: - החיוב לרפא הוא ללא שיעור ומעבר להערכת תוחלת חייו של המטופל. - אין בימינו הגדרה ברורה של גוסס ולכן יש לנקוט לחומרא בדיני חולה סופני ולא לטלטלו שלא לצרכו. - כיון שמונחים כ"עת יציאת הנפש", ו- "מונע חיצוני", אינם ברורים מדעית ולא נראה שאפשר ליישם "הסרת מעכב ליציאת הנפש". - ישנם פוסקים המכירים בפטור כללי מלטפל בחולה סופני בשל מצבו החולני הבלתי הפיך. - מרבית הפוסקים תולים מניעת טיפול בחולה הנוטה למות במידת הסבל בו נתון החולה. ישנה מחלוקת נוספת: באיזה מידה קיים סבל בחולה מחוסר הכרה. - מוסכם לפי כל השיטות שבימות החול יש לתת כל טיפול הנחשב כמועיל לחולה המביע נכונות לחיות על אף יסורים אותם סובל.

ה' יצילנו וישמרנו, ישלח רפואה שלמה לכל חולי ישראל בקרוב וישתמש במהרה במפתח של תחיית המתים.