השבוע נהרג אדם מנחש,קבלו מידע על נחשים

נכתס בפורום בנענע


השבוע נקרא אט"ן מאיזור ירקון לבחור בכבן 40 שהתמוטט באמצע ריצת הג'וגינג שלו.
בהגיעם סיפר עובר האורח שהזעיק את מד"א כי הבחור עוד הצליח לספר כי "משהו" עקץ אותו.
בבדיקה מצאו צוות האט"ן בחור כבן 40 מחוסר הכרה, עם כחלון מרכזי ונשימות מהירות (סימן מעניין במיוחד שגילו אנשי הצוות היו דמעות דם - עיני החולה היו אדומות משטף דם פנימי וטיפות דם זלגו מעיניו).
עפ"י הממצאים וסיפור המקרה החל הצוות לטפל במקרה כמקרה של הלם אנפילקטי.
במהלך הפינוי מצבו של החולה הדרדר ובוצעה אינטובציה והוחל בהנשמות.
בהגיעם למיון החולה אף איבד דופק והוחל בהחייאה מלאה שהוכתרה בהצלחה.
לאחר הפשטתו של החולה מצאו צוות המיון בסימני הכשה על קרסולו של החולה.
בבי"ח הוחל בטיפול ע"י מתן אנטיסרום להכשות נחש ונכון להיום החולה השתפר מעט אולם עדיין הנו במצב קשה בבי"ח.

זהו אחד מאותם מקרים שאתה נתקל בהם אחת לכמה שנים... ומסתבר שניתן לראות את הפגיעות הללו לא רק בנט"נים או אט"נים מרוחקים אשר חלק מהקריאות שלהם מתבצעות באיזורים כפריים.

בארץ כ 40 נחשים – מתוכם כ 9 מוגדרים ארסיים ( צפע ארץ ישראלי, עכן לסוגיו, אפעה, שפיפון).

המצג הקליני של הכשת נחש עלול להיות ישיר ובוטה, אך לא תמיד.
סיפור המקרה עלול להיות מעורפל ומבלבל והממצאים הקלינים עלולים להיות מינימלים או חסרים.
לכן המטפל עלול להיות בבעיה, לפניו שרוע חולה היפוטנסיבי, שעלול להיות מחוסר הכרה, עם פרכוסים, ללא סיבה ברורה נצפית, או רמיזה למקור מצבו של הפצוע.
לכן הבנה של הנחש ואורח חייו, ידיעת הסימנים והסימפטומים הבסיסים של הכשת נחש ואיך מתקדם תהליך ההרעלה יכולים להיות מצילי חיים.

I) לנחשים אין כל מנגנון חימום פנימי, לכן שעות הפעילות שלהם הן בשעות בהן הטמפרטורה נעה בין 22° לבין 32° צלזיוס. בזמנים קרים, הם ישנים שנת חורף (Hibernation). רוב הכשות הנחש מתבצעות בחודשים אפריל עד אוקטובר.
II) נחשים הם חיות לא אגרסיביות בטבען, אך יש תקופות במהלך השנה בהם נרשמת עלייה במידת האגרסיביות שלהם.
III) אם עוברים על הסטטיסטיקות בנוגע להכשות נחש מגלים כמה עובדות:
1) רוב המוכשים בדרך כלל גברים (יחס של 4:1)
2) הגיל הממוצע של האדם המוכש נע בין 10-19 שנים
3) מקום ההכשה בדרך כלל הגפה (65%)


ארס הנחש :
תרכובת של חלבונים הגורמת להרס רקמות מקומי או נזק מפושט לכל הגוף.
סוגי הארס :
1. ארס בעל מרכיב אנזימי – גורם להרס התאים (המוליזה), פגיעה ברקמת חיבור, נזק לשריר ופגיעה בתהליכי הקרישה.
2. ארס בעל מרכיב המורגי – גורם להרס דפנות כלי הדם (בעיקר בריאות) ודימומים פנימיים.
3. ארס בעל מרכיב קרדיוטוקסיני – נזק לרקמת הלב ופגיעה בתפקוד הלב.
4. ארס בעל מרכיב ניורוטוקסיני – נזק למערכת העצבים המרכזית.

ספיגת הארס :
במהלך הזרקת הארס, הנחש למעשה עוקף את מנגנון ההגנה העיקרי של הגוף – העור, וכך מצליח הנחש להכניס את הארס הישר אל תוך גוף הקורבן ואל תוך מערכת הדם שלו (ע"י ספיגה מהרקמות או הזרקה ישירה).
ספיגת הארס דרך רקמות העור, שומן ושריר היא במהירות משתנה, אבל הספיגה הכי מהירה, היא דרך כלי הדם.
בהזרקה לתת עור (Subcutaneos) הארס מתפשט לאזורים אחרים בגוף בעיקר דרך מערכת הלימפה .

סימנים + סימפטומים :
א) סיפור מקרה –
לעיתים סיפור המקרה יהיה הסימן היחיד שיוביל אותנו לאנמנזה כי מדובר בהכשת נחש, לא תמיד נוכל להבחין בסימן הכשה ברור !
ב) סימנים מקומיים -
1) רגישות וכאבים במקום הפגוע
2) נפיחות
3) דימום
4) נקרוזה של הרקמה

ג) סימנים דימומיים ( המורג'ינים) –
1) דימומים באברים פנימיים.
2) דימומים מהאף ומהפה.
3) סימני הלם היפוולמי.

ד) סימנים המוליזינים –
1) אנמיה.
2) היפוקסמיה (חוסר חימצון).

ה) סימנים עצביים :
1) Apnea על רקע שיתוק שרירי הנשימה
2) הפרעות בראיה
3) הפרעות בדיבור
4) שינויים בגודלי האישונים (בד"כ כיווץ)
5) פרכוסים ועוויתות
6) הפרשות מרובות ( ריר, נזלת, זיעה וכו')
7) אי שליטה על סוגרים

הטיפול :
הטיפול באדם אשר נפגע מהכשת נחש מתחלק לשתי רמות, רמת הטרום בית חולים (רמת השטח) ולטיפול ברמת הבית חולים.
מגמת הטיפול באדם אשר נפגע מהכשת נחש ברמת הבית חולים, הוא מינימום התערבות, ויש לטפל טיפול יעודי רק בחוסר ברירה, נוטים לתת לגוף לנסות להתגבר לבדו על הארס.
במידה והגוף אינו מצליח להתגבר לבדו על הארס, יש לעזור לגוף.

רמת השטח :

1) Safety, הרחקת הנפגע מן הנחש תוך שמירה על אנשי הצוות.
2) תמיכה ב-ABC בהתאם למצבו של החולה
3)הרגעת החולה (ירידה ברמת קטוכולמינים = כיווץ כלי הדם הפריפרים, האטת הדופק, והורדת הל"ד וע"י כך יש האטה בהתפשטות הארס)
4) מנוחה מוחלטת של החולה
5) הסרת טבעות, שעונים, צמידים וכל דבר העלול לגרום לנמק במקרה של התנפחות האיבר.
6) עירוי לגף בריאה, לא על חשבון זמן פינוי! (קריסטלואידים איזוטונים)
7) קיבוע הגף הפגועה
8) אם אפשרי, תפיסת הנחש (שכמובן רצוי מאוד להרוג אותו קודם) תוך שמירה על בטחון אנשי הצוות.

רמת בית החולים :

1) תמיכה ב-ABC של החולה
2) בדיקות מעבדה בכדי לעקוב אחר התפקוד הכלייתי של החולה, אחר נפח הדם שלו ואחר מערכת הקרישה של החולה.
3) צילומי חזה (על מנת לגלות ARDS ) חוזרים ונשנים.
4) ניטור באק"ג.
5) בדיקות שתן על מנת לגלות hematuria ו- myoglubinuria.
6) טיפול בנסיוב (Anti venom).
7) טיפול בתופעות הנובעות מהכשת נחש.

הנסיוב –

הטיפול הדפניטיבי באדם אשר נפגע מהכשת נחש הוא טיפול בנסיוב (antivenins).
הנסיוב מיוצר מנוגדנים מנטרלי ארס (Venom neutralizing antibodies ) שהוצאו מהסרום (Sera) של חיות עם מערכת חיסונית חזקה במיוחד (Hyperimmunized).
הנוגדן מוצא מן החיות (בעיקר סוסים).
רוב הנסיובים הם נגד סוגים רבים של נחשים(Polyvalent), כלומר הארס המוזרק לחיה על מנת שהמערכת החיסונית שלה תייצר נוגדנים נגדו מורכב מארס של כמה סוגי נחשים, נוהגים לייצר את הארס לפי משפחות הנחשים (Vipra, Crotalid, Elapid וכו').

מחקרים רבים ניסו לקבוע מדדים אוניברסלים לפיהם יוכל המטפל להחליט כמה נסיוב צריך לתת לכל נפגע, רוב המחקרים העלו חרס.
השיטה הנהוגה כיום על מנת לטפל בנפגע מהכשת נחש ארסי הינה דומה במהותה לאטרופיניזציה של נפגע חל"כ.
כלומר, הנפגע יטופל בהתאם למצבו הקליני עד אשר יסתמן השיפור וההשפעה התרפיוטית הרצויה.
מכיוון שהארס עשוי מחומרים הלקוחים מבע"ח, עלולה להיות אצל הנפגע רגישות יתר גם לנוזל הנסיוב, ואי לכך עלולה להתפתח אצלו תגובה אנאפילקתית לנסיוב.

תודה מיוחדת ל Nussy שכתב והעשיר את עיני בכל הקשור לפגיעות בע"ח..
וכרגיל
תזהרו שם בחוץ...